Москва: +7(495)777-90-03

 

 

Боль в нижней части спины
LOW BACK PAIN

И.А. Качков, Б.А. Филимонов, А.В. Кедров
I.A. Kachkov, B.A. Filimonov, A.V. Kedrov

Статья посвящена проблеме, с которой ежедневно сталкиваются врачи очень многих специальностей, - боли в нижней части спины (БНЧС). Описаны механизмы возникновения боли, диагностика и принципы лечения основных заболеваний, приводящих к БНЧС. Дается обзор современных диагностических методов: миелографии с водорастворимым контрастом, магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Несмотря на то что в статье большее внимание уделяется наиболее частым причинам БНЧС-- грыже межпозвонкового диска и спондилезу, в ней упоминается более чем о 90 заболеваниях, приводящих к БНЧС. Далеко не все эти болезни встречаются часто, но в ряде случаев выявить причину БНЧС и поставить нозологический диагноз можно только помня о существовании более редко встречающейся патологии.

The paper deals with the problem facing physicians of very many disciplines every day: low back pain (LBP). It describes the mechanisms of pain occurrence, diagnosis, the principles of treatment of the major diseases leading to LBP.

The currently available diagnostic techniques, namely water-soluble contrast myelography, magnetic resonance imaging, and computerized tomography, are outlined. Despite the fact that the paper pays much attention to the causes (discal hernia, spondylosis) of LBP, it touches upon more than 90 diseases resulting in LBP. Not all pains are common. But only bearing in mind the fact that there is a more rare abnormality, LBP can be identified and a nosological diagnosis made.

И.А. Качков, Б.А. Филимонов, А.В. Кедров Московский областной научно-исследовательский клинический институт (дир. - член-корр. РАМН проф. Г.А. Оноприенко)
I.A. Kachkov, B.A. Filimonov, A.V. Kedrov Moscow Regional Research Clinical Institute (Director Prof. G.A. Onopriyenko, Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences)

Введение и терминология

Боль в нижней части спины (low back pain по терминологии англоязычных авторов) - боль, локализующаяся в пояснице, крестце и крестцово-подвздошной области. Боль может иррадиировать в ягодицы и/или ноги с одной или двух сторон.

Число пациентов, страдающих хронической болью в нижней части спины (БНЧС), увеличивается с возрастом, достигая уровня 50 % и более среди лиц старше 60 лет. В то же время БНЧС - наиболее частая причина ограничения физической активности пациентов моложе 45 лет. Если принять в расчет и острую, и хроническую боль, то БНЧС - самая частая жалоба после простудных заболеваний и малых травм. Не менее 60 - 80 % населения испытали ее хотя бы один раз.

Наиболее частая причина острой БНЧС - грыжа межпозвонкового диска (МПД), а хронической боли - поясничный спондилез. Хроническая БНЧС часто психологически окрашена, сопровождается депрессией, постоянным беспокойством за свое здоровье и страхом перед инвалидизацией. Чаще всего БНЧС может быть диагностирована с помощью осмотра, магнитно-резонансной томографии и миелографии. Но БНЧС может ставить в тупик, создавая диагностические и терапевтические дилеммы. С одной стороны, существует много заболеваний, проявляющихся БНЧС, распознать которые можно только помня об их существовании, с другой стороны, в связи с частыми трудностями в диагностике и лечении БНЧС нередки случаи аггравации, особенно при различных психологических расстройствах.

Основные понятия, принятые в отечественной и зарубежной литературе

Остеохондроз позвоночника в трактовке отечественных авторов ближе всего подходит к принятому за рубежом термину "спондилез", хотя полного соответствия понятий нет.

Остеохондроз позвоночника - дегенеративное поражение хряща МПД с реактивными изменениями со стороны тел позвонков. Первично здесь повреждение студенистого (пульпозного) ядра с последующей дегенерацией фиброзного кольца, образованием в нем трещин и пролабированием фрагментов студенистого ядра. В условиях измененной подвижности позвоночного сегмента наступают изменения в межпозвонковых суставах, развивается спондилоартроз.

Спондилез - анкилоз позвонков; это общий неспецифический термин, часто употребляемый по отношению к различным поражениям позвоночника дегенеративной природы. Напомним, что анкилоз - это ригидность или фиксация суставов в результате заболеваний, приводящих к их фиброзу или оссификации.

Под спондилоартрозом (спондилоартритом) понимают чаще поражение только межпозвонковых суставов.

В дальнейшем, чтобы избежать путаницы, будет употреблен термин "спондилез" как более емкий и позволяющий избежать ненужных для практического врача споров о том, что первично при дегенеративных заболеваниях позвоночника: поражение диска или межпозвонковых суставов.

Люмбаго, люмбалгия и люмбоишиалгия - это болевые рефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника. Подробно останавливаться на этих терминах нецелесообразно, поскольку в дальнейшем эти понятия не будут употреблены.

Термины "ишиас" и "радикулит", по-видимому, представляют в настоящее время лишь исторический интерес.

Таблица 1. Корешковые синдромы при грыжах МПД на поясничном уровне

Корешок Диск Локализация боли и гипестезии / парестезии Слабость (позже атрофии) Сухожильные рефлексы
L4 L3-L4 Передняя поверхность бедра, колено, передняя поверхность голени Парез четырехглавой мышцы Снижение коленного рефлекса
L5 L4-L5 Кожа большого пальца, дорсальная поверхность стопы Тыльное сгибание стопы и пальцев. Парез перонеальной, передней тибиальной группы мышц. Затруднительна ходьба на пятках Чаще без изменений, но они возможны
S1 L5-S1 Латеральный край стопы, подошва стопы, мизинец Подошвенное сгибание стопы и пальцев ослаблено. Атрофия большой ягодичной, икроножной мышцы. Затруднена ходьба на пальцах Снижение ахиллового рефлекса

Некоторые анатомические понятия

В норме поясничный отдел позвоночника изогнут кпереди, т.е. имеет место физиологический лордоз. При этом самыми подвижными и испытывающими наибольшую нагрузку являются нижнепоясничные позвонки (L3, L4, L5).

Поясничные позвонки состоят из тела и дуги. На дуге находятся приспособления для движения позвонков - отростки. По средней линии кзади отходит остистый отросток, по бокам с каждой стороны - поперечные, вверх и вниз направлены парные суставные отростки. Суставные отростки служат для образования межпозвонковых суставов, а к остистым и поперечным отросткам прикреплены паравертебральные мышцы и связки.

Межпозвонковые отверстия, через которые проходят нервы и сосуды, получаются при наложении друг на друга вырезок, образованных верхне- и нижележащими суставными отростками.

Таблица 2. Препараты, используемые для лечения боли и мышечного спазма (дозы для взрослых)

Препарат Пероральная доза, мг Суточная доза, мг * Кратность приема в день
Ненаркотические анальгетики и НПВП
Аспирин 650 - 1000 5000 4 - 6
Парацетамол 500 - 1000 4000 4 - 6
Ибупрофен 400 - 600 3200 3 - 4
Напроксен 250 - 500 1000 2
Кеторолак 10 - 30 120 4
Диклофенак 25 - 50 200 2 - 4
Пироксикам 1 - 4 20 4
Индометацин 25 - 50 200 2 - 4
Антидепрессанты
Амитриптилин 25 -50 75 - 300 1 - 2 **
Имипрамин 25 - 100 75 - 300 1 - 2
Доксепин 75 - 150 30 - 300 1 - 2**
Дезипрамин 50 - 75 75 - 300 1 - 2
Нортриптилин 25 50 - 150 2 - 3
Флуоксетин 20 20 - 60 1 - 3 ***
Тразодон 150 - 600 1 - 2
Антиконвульсанты
Вальпроат 125 - 250 1600 2 - 3
Карбамазепин 100 - 200 1200 2
Миорелаксанты
Диазепам 5 - 10 60 8 - 12
Клоназепам 0,5 - 1 4 2 - 3
Баклофен 5 20 - 25 8
Тизанидин 2 - 4 36 8

* Для анальгетиков и НПВП указаны максимальные суточные дозы для острых состояний. Для антидепрессантов указаны рекомендуемые для вспомогательного лечения суточные дозы.
** Максимальная доза принимается на ночь.
*** Максимальная доза принимается утром.

Соединения между позвонками. Тела позвонков соединены с помощью МПД, а также передней и задней продольных связок. Дуги позвонков связаны с помощью межпозвонковых суставов, желтой связки, межпоперечных, межостистых и надостистых связок. Межпозвонковые суставы (дугоотростчатые, фасеточные) - это обычные синовиальные суставы с двумя покрытыми гиалиновым хрящом суставными поверхностями, заключенные в суставную капсулу и содержащие в полости сустава синовиальную жидкость.

Дегенеративные изменения в них не отличаются от таковых в периферических суставах: сначала начинается дегенерация гиалинового хряща с оссификацией субхондральной костной пластинки. В конце концов процесс приводит к полному разрушению хряща с новообразованием костной ткани по краям суставных поверхностей.

МПД - сочленение между телами позвонков, значительно отличающееся от синовиальных суставов и представляющее собой сложный симфиз. МПД состоит из наружного фиброзного кольца и центрального студенистого (пульпозного ) ядра. Тела позвонков покрывает гиалиновый хрящ.

Студенистое ядро - основной амортизатор позвоночного столба - высокогидрофильное образование. С возрастом количество воды в нем уменьшается, ядро постепенно фиброзируется, что приводит к снижению высоты МПД.

Положение тела человека значительно влияет на внутридисковое давление, особенно в поясничном отделе, где при сгибании вперед внутридисковое давление увеличивается в 10 - 20 раз.

Пояснично-крестцовое сочленение - место перехода мобильной части позвоночника в неподвижный крестец. Кроме того, в области пояснично-крестцового перехода нет мощных мышц, стабилизирующих позвоночный столб. Все это вместе с выраженным углом наклона между L5 и S1 позвонками способствует частым выпадениям диска на этом уровне и спондилолистезу. Добавим к этому то, что пояснично-крестцовый отдел является излюбленным местом для различных врожденных аномалий позвонков (люмбализация S1, сакрализация L5 , spina bifida и т.д.).

Несколько слов о крестцово-подвздошном сочленении, поскольку его патология очень часто дает отражение боли в нижнюю часть спины. Это сочленение, расположенное между клиновидной частью крестца и медиальной поверхностью подвздошной кости, имеет по сравнению с другими суставами следующие особенности: во-первых, нижняя и верхняя части сочленения расположены в разных плоскостях, во-вторых, верхняя треть сочленения является фиброзным суставом, а нижние две трети - синовиальным.

Характеристика боли

Иннервируют позвоночник, его связки и суставы, а также паравертебральные связки и мышцы три группы нервных ветвей: задние ветви спинномозговых нервов, менингеальные нервы и ветви симпатического ствола.

Задняя ветвь каждого спинномозгового нерва после выхода из межпозвонкового отверстия на уровне межпозвонкового сустава делится на две части - медиальную и латеральную. Медиальная часть иннервирует межпозвонковый сустав, желтую связку, межостистую и надостистую связки, медиальную часть паравертебральных мышц и некоторые участки кожы поясницы и ягодиц. Латеральная часть задней ветви иннервирует межпоперечные связки и мышцы, подвздошно-поясничную связку, крестцово-подвздошный сустав, латеральную часть паравертебральных мышц и часть кожи спины.

Менингеальный нерв (синувертебральный нерв Люшки) сливается из двух ветвей. Одна ветвь идет от симпатического ствола, другая - от спинномозгового нерва. Нерв Люшки иннервирует твердую мозговую оболочку, заднюю продольную связку, заднюю поверхность фиброзного кольца, внутрипозвоночное венозное сплетение и переднюю часть желтой связки.

Ветви симпатического ствола иннервируют переднюю поверхность фиброзного кольца и переднюю продольную связку. Глубокие слои фиброзного кольца и пульпозное ядро, по-видимому, не иннервируются.

Кроме того, отмечается значительный перекрест между соседними ветвями спинномозговых нервов. Указанные особенности иннервации создают трудности в интерпретации локализации и иррадиации болей, а следовательно, и в диагностике заболевания. Боль, связанная с патологией перечисленных структур позвоночника (местная боль), не всегда укладывается в конкретный дерматом, она может быть одно- и двусторонней, может иррадиировать вниз по ходу позвоночника, в ягодицы, ноги, прямую кишку и мошонку, область тазобедренного сустава и т.д.

Боль, вызванная компрессией спинномозгового корешка (корешковая боль), наоборот, чаще хорошо локализована, соответствует определенному дерматому. Но она может сочетаться с болью, исходящей от костно-суставных структур, и с болью, возникающей в результате мышечного спазма. В таких случаях выяснить ее происхождение бывает непросто. Помогает в диагностике то, что поражение корешка вызывает ряд других симптомов, таких как парестезии, атрофии мышц, угнетение сухожильных рефлексов. БНЧС, связанная с патологией костно-мышечной системы в результате малых травм и хронических нагрузок В настоящей статье авторы не обсуждают большую травму позвоночника.

Малые травмы (или физическое напряжение) и хронические нагрузки на поясничный отдел позвоночника могут привести к следующим патологическим проявлениям: растяжению и разрыву связок и мышц, подвывиху в межпозвонковых суставах; процессам, способствующим в дальнейшем возникновению дегенеративных изменений МПД и межпозвонковых суставов.

Способствуют повреждению костно-мышечной системы ожирение, нарушение осанки, острый пояснично-крестцовый угол, предшествующие дегенеративные или воспалительные заболевания поясничного отдела позвоночника, переохлаждение. Причина боли - травма с воспалительной реакцией связок, межпозвонковых суставов или фиброзного кольца.

Механизм повреждения. В результате внезапной нагрузки на поясничный отдел позвоночника (физические упражнения, подъем тяжестей, падение, резкое торможение автотранспорта и т.д.) происходит растяжение или разрыв мышц и/или связок. Боль появляется сразу или через несколько часов после нагрузки. Для этого легкого и быстро проходящего типа повреждений в западной литературе применяется термин "дисфункция" или "напряжение в нижней части спины".

Клиническая картина. Боль, часто интенсивная, как правило, ограничивается определенной зоной поясничной области. Там же определяется мышечный спазм. Слабость мышц, теоретически характерную для этого повреждения, определить невозможно из-за распространенного спазма мышц. На рентгенограммах какой-либо патологии не выявляют.

Лечение включает постельный режим, анальгетики, инъекции лидокаина в точки наибольшей болезненности, местное охлаждение. Прогноз. Острая боль и выраженный спазм проходят в течение нескольких дней. Однако менее интенсивная, ноющая боль, особенно при изменении положения тела, может оставаться в течение нескольких недель. Более затяжные случаи боли связаны с недиагностированным поражением МПД или межпозвонкового сустава.

Продолжение>>>

Оглавление статей

 

 

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Боль в нижней части спины

Вверх