Москва: +7(495)777-90-03

 

 

Диагностика и лечение головных болей

К.м.н. В.В. Алексеев
ММА имени И.М. Сеченова г. Москва

Головная боль (ГБ) - одно из наиболее частых болезненных состояний человека, встречающиеся у 25-40% населения [4]. В структуре болевых синдромов ее распространенность занимает третье место после болей в спине и суставных болей. Итогом многолетних научных и клинических изысканий на пути систематизации головной боли явилось создание Международной классификации [12], которая состоит из 13 разделов и включает: мигрень; головную боль напряжения; кластерную (или пучковую) головную боль; разнообразные головной боли, не связанные со структурными повреждениями; головные боли, связанные с травмой головы; головные боли, обусловленные сосудистыми расстройствами; головные боли, обусловленные внутричерепными процессами несосудистой природы; головные боли, связанные с употреблением химических веществ или их отменой; головные боли, связанные с внемозговой инфекцией; головные боли, обусловленные метаболическими нарушениями; головные боли или лицевые боли, вызванные патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, рта или других структур черепа и лица; краниальные невралгии, болезненность нервных стволов и деафферентационные боли; неклассифицируемые головные боли.

Диагностика


Головную боль подразделяют на первичную, когда головная боль и связанные с ней симптомы составляют ядро клинической картины и объединяются в самостоятельную нозологическую форму (мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль), и вторичную, когда она становится следствием очевидных или маскированных патологических процессов.
Среди первичных головных болей наиболее распространенными формами являются головная боль напряжения и мигрень. По данным разных авторов, головная боль напряжения наблюдается в 32-70% случаев [1].
В соответствии с Международной классификацией (1988) выделяют эпизодические и хронические головные боли напряжения. Каждая из перечисленных форм может подразделяться на головные боли напряжения с вовлечением перикраниальной мускулатуры, т.е. ее болезненностью при пальцевой пальпации, или без таковой. Однако такое подразделение не имеет существенного клинического значения и, как полагает большинство исследователей, отражает различные стадии и механизмы патогенеза головной боли напряжения.
Диагноз эпизодической головной боли напряжения основывается на следующих критериях:
А. Наличие, по крайней мере, 10 эпизодов головной боли, соответствующей критериям Б-Г. Число дней с такой головной болью меньше 180 за год и 15 в месяц.
Б. Головная боль продолжается от 30 минут до 7 дней.
В. Наличие, как минимум, двух из следующих характеристик боли:
- сжимающий или сдавливающий (непульсирующий) характер
- легкая или умеренная интенсивность (боль может снижать эффективность деятельности, но не ограничивает ее)
- двусторонняя локализация
- боль не усиливается при хождении по лестнице или аналогичной физической деятельности.
Г. Наличие двух нижеследующих характеристик:
- отсутствие тошноты или рвоты (может наблюдаться анорексия)
- отсутствие сочетания фото- и фонофобии (может наблюдаться только одно из них).
Принципиальным отличием хронической головной боли напряжения является повторяемость приступов головной боли более 180 дней в году или 15 и более дней в месяц.
Распространенность мигрени несколько меньше и в среднем - 16% больных с головной болью. Для мигрени без ауры Международной ассоциацией были разработаны следующие диагностические критерии:
1. Односторонняя локализация головной боли.
2. Пульсирующий характер головной боли.
3. Интенсивность боли, снижающая активность больного и нарастающая при физической нагрузке и ходьбе.
4. Наличие хотя бы одного из следующих симптомов: тошнота, рвота, свето- или звукобоязнь.
5. Длительность приступа от 4 до 72 часов.
6. Наличие не менее 5 приступов, отвечающих перечисленным критериям.
Аура проявляется локальными неврологическими симптомами, которые нарастают на протяжении 5-20 минут и полностью исчезают в течение одного часа. Как и при мигрени без ауры, приступу может предшествовать продромальный период. Диагностика мигрени с аурой основывается на критериях:
А. Как минимум 2 приступа, отвечающих требованиям пункта Б.
Б. Головная боль сопровождается, как минимум, тремя из четырех следующих характеристик:
n один (и более) полностью обратимых симптомов, указывающих на локальную церебральную корковую или стволовую дисфункцию
n как минимум, один симптом ауры постепенно развивается в течение более чем 4 минут, или два и более симптомов развиваются последовательно
n ни один симптом ауры не продолжается дольше 60 минут; если их более одного, длительность ауры пропорционально увеличивается
n головная боль возникает вслед за аурой в разный временной период, не превышающий 60 минут (она может также возникать перед аурой или вместе с ней).
При диагностике головной боли напряжения или мигрень необходимо учитывать возможность аналогичных клинических проявлений при вторичных головных болях, что обусловливает соблюдение одного из следующих положений:
- анамнез, соматическое и неврологическое обследование не обнаруживают наличия органического заболевания, другого типа головной боли, медикаментозно спровоцированной головной боли или краниальной невралгии;
- анамнез, соматическое или неврологическое обследования предполагают возможность органического заболевания, но оно исключается соответствующими исследованиями;
- органическое заболевание имеется, но приступы головной боли напряжения не вызваны этим заболеванием.
Несмотря на простоту приведенных диагностических критериев статистика показывает, что при первом обращении пациента мигрень диагностируется в 26% случаев, а ГБН - только в 1% случаев [11]. При этом 38% больных мигренью никогда не консультировались с врачом, из них 41% - занимались самолечением, 15% - не надеялись, что врач сможет реально им помочь. В группе больных с головной болью напряжения 64% никогда не консультировались у врача; 32% - занимались самолечением; 13% не доверяли врачам. На практике врачам часто приходится сталкиваться с так называемыми трансформированными головными болями, как правило, приобретающими хроническое течение. Наиболее частыми трансформирующими исходную головную боль факторами считаются: злоупотребление анальгетиками и эрготамином (50-67%), развитие депрессивных проявлений (40-70%), стресс (22-67%), артериальная гипертензия (1,5-10%), применение препаратов, не связанных с лечением головной боли (1,5-3,8%). Во многих случаях трансформирующие факторы остаются неидентифицированными (22%) [13].
На сегодняшний день эта группа головной боли получила название хронические ежедневные (или почти ежедневные) головные боли. Хроническая ежедневная головная боль не признана в качестве отдельной нозологической формы в Международной классификации головной боли и является собирательным понятием, объединившим различные типы головной боли на основе временной характеристики, т.е. количества эпизодов головной боли, которое должно превышать 15 дней в месяц (или 180 дней в году), а длительность каждого эпизода должна превышать 4 часа. Тем не менее хроическая ежедневная головная боль - распространенная клиническая проблема. Приблизительно 40% пациентов, наблюдаемых в специализированных клиниках, подпадают под эту категорию головной боли [13]. Для обозначения этого клинического состояния в разное время использовались термины: "хроническая головная боль напряжения", "мигрень с межпароксизмальными головными болями напряжения", "трансформированная мигрень" и др., фактически отражающие патогенетическую модификацию исходного типа головной боли, но не полностью соответствующие диагностическим критериям первичных головных болей. Предлагается классификация хронической ежедневной головной боли [15, 17]:
1. Хроническая головная боль напряжения.
2. Комплексная головная боль, включающая мигрень и головную боль напряжения:
а) трансформированная мигрень;
б) развившаяся из головной боли напряжения.
В свою очередь, две последние формы могут быть медикаментозно индуцированными или развиваться под влиянием других факторов.
3. Вновь возникшая ежедневная персистирующая головная боль.
4. Хроническая гемикрания (Hemicrania continua).
Кроме того, выделяют вторичные хронические ежедневные головные боли:
а) связанные с церебральной инфекцией;
б) связанные с травмой головы и изменениями в шейном отделе позвоночника;
в) связанные с сосудистыми расстройствами.
Каждая из перечисленных форм хронической ежедневной головной боли имеет свои диагностические критерии и клинические особенности [2].
Диагностический алгоритм при хронических головных болях должен включать анализ факторов, влияющих на формирование патогенетических механизмов головной боли (ретроспективный анализ особенностей дебюта головной боли, факторы, способствовавшие хронизации головной боли, особенности строения плечевого пояса, височно-челюстная дисфункция и др.), генетические особенности, социальную среду (болевое воспитание, болевое поведение), возможность текущего органического заболевания. То есть необходимо дифференцировать форму первичной или вторичной головной боли, которая камуфлируется одной из форм ХЕГБ, т.к. вторичные головные боли клинически протекают под маской головной боли напряжения.
Головная боль напряжения, соответствующая Международным критериям диагностики, фактически встречается лишь в малом числе случаев большой клинической популяции хронической ежедневной головной боли. У подавляющего большинства пациентов наблюдается смешение клинических признаков мигрень и головная боль напряжения. Разделение между головной болью напряжения и мигренью оспаривалось наблюдениями различных исследователей. Они рассматривались, как "клинический континуум" с классической мигрени на одном конце спектра и головной боли напряжения на другом конце [13, 16]. Таким образом, трансформацию мигрени в виде снижения болевой интенсивности приступов, нарастания их частоты и присоединения на разном этапе признаков головной боли напряжения, можно расценивать, как вторичную гипералгезию в ответ на неадекватное лечение. Биологическая целесообразность такой трансформации, вероятно, состоит в попытке активировать антиноцицептивную систему. В случаях ее несостоятельности она способствует хронизации болевого компонента, который теряет, при этом, свою исходно биологическую целесообразность. Есть все основания полагать, что процент трансформации в паттерн хронической ежедневной головной боли из эпизодических приступов мигрени или эпизодических головных болей напряжения достаточно высок и достигает 70-75%. Меньшая часть пациентов с комплексом мигрени и хроническими головных болей напряжения имеют историю развития хронической ежедневной головной боли из эпизодических головных болей напряжения (от 3 до 15%).
Особый клинический интерес представляют пациенты, у которых развитие хронической ежедневной головной боли наблюдается с самого начала дебюта головной боли, без предшествующей истории мигрени или головной боли напряжения. Эти пациенты не имеют в анамнезе предшествующей мигрени или головной боли напряжения, травмы или стресса. Порой они могут отчетливо помнить начало головной боли, день или время, когда она началась. В детском возрасте возникновение этой формы хронической ежедневной головной боли отличается высокой представленностью различных поведенческих и психических расстройств (сенестопатии, галлюцинации, сверхценные и бредовые идеи), что наводит на мысль о преимущественно психогенном происхождении этой формы и у взрослых [5]. В целом, в группе пациентов с хронической ежедневной гловной болью расстройства тревожно-депрессивного круга обнаруживаются в 90 % случаев [9, 18].
Среди вторичных хронических ежедневных головных болей отчетливо прослеживается влияние вышеперечисленных трансформирующих факторов. При гипертонической болезни, например, в качестве сопутствующих хронической головной боли напряжения симптомов наблюдались: рвота в 18%; головокружение в 86%; фонофобия в 57% [6]. 60% хронических цервикогенных головных болей сопровождаются тошнотой, 18% - рвотой, 24% - свето- или звукобоязнью, 20% - чувством тревоги. [3]. Имеются данные о сочетании первичных и вторичных головных болей, в частности, цервикогенных головных болей в 84% случаев комбинируются с мигренью, в 42% с головной болью напряжения, в 14% с обеими формами головной боли [14].

Лечение


Терапия пациентов с хронической ежедневной головной болью - достаточно трудная задача. Эти пациенты часто имеют физическую и эмоциональную медикаментозную зависимость, которая сопровождается низкой толерантностью к психогенным воздействиям, проявляющимися расстройствами сна и депрессией. Основополагающим является прием медикаментов с целью детоксикации и коррекция коморбидных факторов, включающих: зависимость от медикаментов, цефалгиефобию, личностные отклонения (пограничные и эндогенные расстройства), височно-челюстную дисфункцию, внутричерепную гипо- или гипертензию. Детоксикация является сложным этапом лечения и часто требует госпитализации. Симптомы отмены могут наблюдаться и упорствовать в течение недель.
Наиболее эффективным в этих случаях является мультимодальный подход, включающий аутогенную терапию, основанную на биологической обратной связи, ориентированной на мышечный тонус или кожную температуру, индивидуальную поведенческую терапию, семейную терапию, физические упражнения, адекватное объяснение эффектов медикаментов и непрерывность наблюдения.
Общие принципы лечения включают:
o объяснение пациенту побочных эффектов в сравнении с положительным потенциалом прежде, чем начато лечение
o прекращение хронического и частого использования болеутоляющих, эрготамин и кофеин содержащих препаратов, аннулирующих эффективность текущего лечения
o лечение начинается с небольших доз, постепенно увеличивая их в зависимости от возможности пациента переносить лечение и побочные эффекты
o продолжительность лечения - приблизительно от шести недель до трех месяцев, так как большинство препаратов, используемых для лечения, имеют латентное время появления эффективного действия
o прекращая лечение, делать это постепенно в течение нескольких дней или недель, чтобы избежать эффекта внезапной отмены.
В случаях медикаментозно индуцированного возникновения какой-либо формы хронической ежедневной головной болью лечение осуществляется в два этапа: этап отмены препаратов и этап подбора терапии, адекватной диагностированной форме головной боли. По окончании периода детоксикации (если она требуется) проводится обычная профилактическая терапия. Профилактическое лечение головной боли напряжения должно уменьшить частоту и/или тяжесть приступов гловной боли. Оно проводится, если: головная боль чаще, чем 2 раза в неделю, а их длительность - более 3-4 часов; головная боль потенциально могут привести к медикаментозной передозировке или вызывать значимую нетрудоспособность. Лечение головной боли начинается с антидепрессантов или любого из препаратов специфического лечения приступов мигрени.
Амитриптилин является препаратом выбора, начинают лечение с 12,5-25 мг на ночь, постепенно повышая дозу на 12,5-25 мг каждые 3-6 дней до 50-100 мг/день. Терапевтическое действие начинается со 2-3 недели. Следует помнить о наличии побочных эффектов, в частности, от антихолинергического действия препарата и противопоказаниях к его применению. Возможно использование и других антидепрессантов: имипрамин (в суточной дозе 75-100 мг с постепенным, при необходимости, повышением каждый день или через день на 25 мг, суммарная доза 200-250 мг), флуоксетин (25 мг/день), пароксетин, сертралин, миансерин. В резистентных случаях к антидепрессантам добавляют b-адреноблокаторы и нестероидные противовоспалительные средства.
Выраженным анальгетическим эффектом обладает Нурофен Плюс. В состав препарата входит ибупрофен, оказывающий анальгетический, жаропонижающий и противовоспалительный эффект и кодеин, обладающий выраженным общим болеутоляющим действием. Указанные свойства делают препарат эффективным как для купирования головных болей при хронических ежедневных головных болях, так и при других заболеваниях, сопровождающихся головной болью.
В комплексную терапию включают миорелаксанты. Тизанидин - миорелаксант, отличающийся от своих предшественников сочетанием антиноцицептивного действия. В дозе 4-6 мг/день с возможным постепенным повышением до 12 мг/день эффект проявляется на первой неделе лечения, особенно в случаях головная боль напряжения с явным вовлечением перикраниальной мускулатуры Осторожность следует соблюдать при его назначении пациентам с нарушением функции почек и печени.
Основной целью профилактического, т.е. межприступного лечения является снижение частоты и тяжести приступов, предусматривающего максимальное ограничение при этом проявления побочных эффектов применяемых лекарств. К препаратам, используемым с этой целью, относятся: b-блокаторы (пропранолол), антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроаты), трициклические антидепрессанты (амитриптилин), нестероидные противовоспалительные препараты (Нурофен Плюс), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нимодипин).
Лечение приступов мигрени условно можно разделить на неспецифическую и специфическую терапию. Подобное разделение подразумевает возможность использования ряда препаратов, способных приостановить развитие приступа мигрени (специфическое лечение) без прямого аналгезирующего действия, тогда как другая группа препаратов (неспецифическое лечение) имеет своим основным действием снижение интенсивности собственно болевого синдрома. Такой подход к терапии приступа в известной мере произволен, но вместе с тем подчеркивает возможность патогенетического лечения, каким оно представляется на сегодняшний день [7].
К препаратам неспецифического действия относятся простые и комбинированные анальгетики и нестероидные противовоспатительные средства. Необходимым дополнением лечения часто является применение метоклопрамида.
Специфическими препаратами являются: производные эрготамина (0,1% раствор гидротартрата эрготамина по 15-20 капель или 1-2 мг в таблетках, либо дигидроэрготамин в форме назального аэрозоля); агонисты 1B/D-рецепторов серотонина. Оценка эффективности проводимой терапии должна быть ориентирована не только на интенсивность болевого синдрома, но и на степень выраженности и длительность послеприступного состояния дезадаптации [8].
В большинстве случаев необходимым дополнением могут быть психотерапевтические методы лечения. Психотерапевтическое лечение проводится психотерапевтом или медицинским психологом. Обсуждение с врачом имеющихся психологических проблем способствует, с одной стороны, их более глубокому осмыслению пациентом, а с другой стороны, позволяет ему самому во многих случаях найти способ их устранения.

 

 

Литература:

1. Вейн А.М. Болевые синдромы в неврологии. М.1999.
2. Вейн А.М., Осипова В.В., Колосова О.А., Рябус М.В. Хроническая ежедневная головная боль. Неврологический журнал,2000, том 5, №2, с.46-53.
3. Кисель С.А. Цервикогенные головные боли. Клиника, патогенез, лечение. Дисс.канд.мед.наук. М.1999.
4. Павленко С.С. Эпидемиология боли. Неврологический журнал, 1999, том 4, № 1, с.41-46.
5. Роговина Е.Г. Клинические характеристики детей и подростков с первичными головными болями. Дисс. канд. мед. наук, М. 2000.
6. Шварева И.С., Алексеев В.В. Некоторые факторы хронизации головных болей. "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний". Мат-лы научно-практ.конф. посв. 140-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-мед. академии. С-П, 2000, стр.481-482.
7. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. М. "Ремедиум", 2000.
8. Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Полушкина Н.Р. Дифференцированная тактика лечения приступов мигрени. Медицина для всех, 1998, №4, с.7-9.
9. Curioso EP, Young WB, Shechter AL, Kaiser RS. Psychiatric comorbidity predicts outcome in chronic daily headache patients. Neurology 1999; 52, Suppl. 2 : S67.004.
10. Goadsby P.J. Update of anatomy and physiology of headache. Abs. II Cong.Europ.Fed. IASP Chapt. 1997, р. 79, Barcelona, Spain.
11. Gobel H., Petersen-Braun M. Why patient with Primary Headache do not consult a doctor. In "Headache classification and epidemiology", (ed. J.Olesen), 1994, pp.267-272, Raven Press,V.4.
12. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorder, Cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988,Vol.8. Suppl. 7, pp. l-96.
13. Mathew N.T. Chronic daily headache. Pain - 1996: An updated review. IASP - Press - 1996, pp. 143-153.
14. Pfaffenrath V. Der zervikogene korfshmerz ein uber - oder unterdiagnotiziertes kopfshmerz syndrom? Fortschr. Med.,1989, 107, N8, 189-193.
15. Pfaffenrath V., Isler H., Ekbom K. Chronic daily headache. Cephalalgia, 1993; 13, Suppl. 12; рр.66-67.
16. Raskin N.H., Appenzeller 0. Headache. In: Major problems in internal medicine, vol. 19. Philadelphia: WB Saunders Co, 1980.
17. Silberstein S.D. Tension-Type Headaches. Headache, 1994; V.34, N8, pp. S2-S7.
18. Verri AP, Cecchini A, Galli C, Granella F, Sandrini G, Nappi G. Psychiatric comorbidity in chronic daily headache. Cephalalgia 1998; 18 Suppi 21,45-49.

Источник: http://www.rmj.ru

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Диагностика и лечение головных болей

Вверх