Москва: +7(495)777-90-03

 

 

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

Т.В. ЧЕРНЫШЕВА, Г.Г. БАГИРОВА

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2008 - Т. XV, № 3 - С.217

В течение жизни боль в спине возникает у 70-90% населения [7]. Хотя эпизод боли в спине часто оказывается кратковременным, примерно у трети больных в последующем развивается хроническая боль, которая сохраняется более 12 недель и служит причиной длительной нетрудоспо­собности у 4% населения [6]. На протяжении десятилетий в отечественной клинической практике универсальной причиной боли в спине считался остеохондроз (ОХ) позвоночника. Выявленные с помощью спондилографии дегенеративно-дистрофические изменения, являющиеся маркерами ОХ, плохо коррелируют с клинической картиной [1, 4, 6]. Сам по себе дегенеративный процесс в позвоночнике может считаться лишь предпо­сылкой боли в спине, а не её непосредственной причиной. Упрощенное понимание ОХ позвоночника препятствует выяснению истинных причин боли в спине и разработке подходов к её лечению.
Цель - установление клинической картины методами лучевой диаг­ностики у лиц с острым и хроническим синдромом боли в нижней части спины (БНС) на фоне ОХ поясничного отдела позвоночника.
Таблица 1

Показатели

I группа (n=59 чел.)

II группа (n=56 чел.)

Количество: м ж

15чел./25,42% 44чел./74,58%

16чел./28,57% 40чел./71,43%

Средний возраст, годы

46,66±10,02

46,75±6,34

Длительность обострения

9,44±3,48дней

3,92±1,80мес.

Диагноз:
люмбалгия
люмбоишалгия
спондилогенная
радикулопатия

9чел./15,25% 40чел./67,80%
10чел./16,95%

15чел./26,79%
37чел./66,07% 4чел./7,14%

Рентгенологическая стадия нет изменений
I    стадия
II    стадия
III    стадия

4чел./6,78%
12чел./20,34%
36чел./61,02%
7чел./11,86%

17чел./30,36%
35чел./62,50%
4чел./7,14%

* - здесь и в табл. 2 - отмечена достоверная разница между показателями (p<0,05)


Клиническая характеристика обследованных

Материал и методы. Работа проводилась в поликлинике Муници­пальной ГКБ № 5 на базе кафедры общей врачебной прак­тики Оренбургской ГМА. В исследование было включено 59 больных с острой (продолжительность болевого син­дрома - 9,44±3,48 дней) - I группа и 56 больных с хрониче­ской (длительность течения - 3,92±1,80 мес.) - II группа БНС. Все причины вторичного характера болевого синдро­ма в спине у этих больных были исключены до начала исследования. Диагноз ОХ устанавливался на основании критериев, включающих клинические и рентгенологиче­ские признаки [8]. Группы больных были сопоставимы по возрастно-половому составу, клиническим и рентгенологи­ческим (Rg) проявлениям ОХ (табл. 1). Большинство боль­ных обеих групп имели диагноз люмбоишиалгии и II Rg стадию заболевания. 6,78% больных I группы не имели изменений, характерных для ОХ на спондилограммах.
Клиническая картина заболевания оценивалась по выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), ограничению объёма движений в поясничном отделе позвоночника (ПОП) по тесту Шобера и симптому Томайера, по данным симптома Ласега, расчёту ин­декса мышечного синдрома - ИМС [9] и коэффициенту вертеброгенного синдрома - КВС [2]. Выполнялась рентгенография ПОП в 2-х проекциях на аппаратуре ТУР-800 D (Германия), ультразвуковое исследование (УЗИ) ПОП на аппарате «Diasonic» (USA) по методике А.Ю. Кинзерского [4] и магнит­но-резонансная томография (МРТ) на томографе «MAGNETOM OPEN VIVA» фирмы «SIEMENS» (Германия).
Статобработка результатов велась по программе Statistica 6.0 (Фир­мы StatSoft Inc.) с использованием вариационных методов, корреляцион­ного анализа. При нормальном распределении частот использовался кри­терий Стьюдента, при асимметрии - критерий Манна - Уитни (z) для независимых выборок при проверке достоверности разницы показателей.
У больных I группы частой их локализацией был диск L5-S1, у боль­ных II группы - диск L3-4. Средние размеры грыж межпозвонкового диска были больше у больных I группы. Их среднее количество, приходящееся на 1-го больного, отмечалось чаще по результатам УЗИ. Процент больных в I и II группах, имеющих протрузий диска с грыжами, был одинаковым по данным обоих методов обследования, но более высокий показатель давала МРТ. Таким образом, полное совпадение результатов УЗИ и МРТ поясничного отдела позвоночника по признакам «протрузия» и «грыжа» составило в I группе 71,19%, во II - 71,42 %, что говорит о большой информативности и чувст­вительности УЗИ данной категории больных.

Таблица 2
Клинические данные больных с острым и хроническим синдромом БНС

Показатели

I группа         II группа (n = 59)           (n = 56)

Тест Шобера (M ± SD), см

2,56±0,60*       3,34±0,72*

Симптом «пальцы-пол» (M ± SD), см

9,34±6,97        10,28±9,29

Средние показатели симптома Ласега, град. (M±SD)

64,83±10,79     65,45±10,92

ИМС, (M±SD)

14,68±1,58*     10,30±1,93*

КВС, (M±SD)

12,15±2,55       10,89±1,85

ВАШ, (M±SD), см

6,12±1,10       4,77±1,36*

Между данными клинического обследования и результатами рентгенографии, УЗИ, МРТ был проведён корреляционный анализ (табл. 4). Большее число зависимостей проявлений заболевания и данными рентгенографии отмечалось у больных I группы. У больных II группы только показатели ограничения объёма движений в ПОП (тест Шобера, КВС) коррелировали с результатами рентгенологического метода обследования. Значения симптома Ласега у больных обеих групп зависели от числа протрузий, хотя значения этих коэффициентов были небольшие. Более сильная связь имелась между этим показателем и значением КВС у больных I группы. Размеры протрузий значимо отражались только на клинической картине больных I группы (по показателям симптома Ласега, ИМС и КВС). Наличие грыжи МПД более сильно влияло на значение не только 3-х вышеперечисленных показателей у больных I группы, но и на выраженность болевого синдрома по ВАШ. У больных II группы была зависимость между наличием грыжи по данным УЗИ, МРТ и значениями ИМС. Размеры грыж МПД в равной степени с их наличием коррелировали с клиническими данными больных I группы. На клинику заболевания у больных II группы в большей степени, чем наличие грыж, влияло значение их размеров. Только симптом Томайера не коррелировал ни с одним из результатов инструментальных методов обследования. Более частая зависимость проявлений заболевания от изменений на рентгенографии, УЗИ, МРТ ПОП отмечалась у больных I группы. У больных с острой БНС выраженность таких клинических данных, как показатели симптома Ласега, значения ИМС и КВС зависела от наличия грыжи МПД и её размера, а также от величины протрузии диска. Показатель ВАШ имел прямую зависимость от наличия и размеров грыж МПД.
Все больные с БНС, включенные в исследование, проходили УЗИ пояснично-крестцового отдела позвоночника до начала и после окончания лечения (через 21 день), что позволило увидеть динамику изменений в МПД под влиянием терапии. При получении хорошего эффекта от лечения у больных отмечалось снижение количества протрузий и их размеров, уменьшение величины грыж. Изменения количества грыж не было, что можно объяснить необходимостью более длительного периода наблюде­ния. У больных с БНС, у которых отсутствовал эффект от терапии, не выявлена динамика количества протрузий диска и их сочетания с грыжа­ми. У больных с острым течением без эффекта от терапии изначально имелось большее число протрузий на 1-го больного и размеры грыж. Боль­ные с хронической БНС с разным успехом терапии до ёё начала были сопоставимы по диагностируемым с помощью УЗИ изменениям МПД. Тем не менее, у 28 из 150 больных положительной динамики по данным этого метода обследования в процессе лечения не отмечалось.

Таблица 3
Данные УЗИ и МРТ поясничного отдела позвоночника у больных с БНС

Показатели

I группа (n=59)      II группа (n=56)

Количество больных с протрузиями

МРТ

56чел./94,92%          56чел./100%

УЗИ

56чел./94,92%          56чел./100%

Средние размеры протрузий (M± SD), см

МРТ

0,38±0,12               0,36±0,11

УЗИ

0,37±0,11               0,34±0,10

Среднее количество протрузий на 1-го больного

МРТ

2,39±0,93л,*           2,05±0,95$,*

УЗИ

2,16±0,71л             2,20±0,92$

Локализация протрузий (УЗИ и МРТ) L1 - L2 диск L2 - L3 диск L3 - L4 диск L4 - L5 диск L5 - S1 диск

2 чел. / 3,57%
7 чел. / 12,5% 22 чел. / 39,29%* 15 чел. / 26,79% 10 чел. / 17,86%*

2чел./3,57%
6чел./10,71% 13чел./23,21%*
16чел./28,57% 19чел./33,93%*

Количество больных с грыжами

МРТ

38/64,41%л         35чел./62,50%$

УЗИ

33/55,93%л         24чел./42,86%$

Средние размеры грыж (M±SD)^

МРТ

0,25±0,20,*             0,17±0,18*

УЗИ

0,28±0,19*             0,20±0,16*

Среднее число грыж на 1-гобольного,(M±SD)

МРТ

0,78±0,74л             0,68±0,60$

УЗИ

0,63±0,56л,*           0,45±0,54$,*

Локализация грыж (УЗИ и МРТ)
L3-L4диск L4-L5диск L5-S1диск

7/18,42%*
15/39,47%
16/42,11%*

1/2,86%
3/8,57% 13/37,14%*
12/34,29% 6/17,14%*

Число больных, имеющих грыжи с протрузиями

МРТ

38/64,41%л         35 чел./ 62,50%$

УЗИ

33/55,93%л         24 чел./ 42,86%$

Совпадение данных УЗИ и МРТ поясничного отдела позвоночника отсутствие
Частичное совпадение

4 чел./6,78% 13чел./22,03% 42чел./71,19%

6чел./10,71% 10чел./17,87% 40чел./71,42%

л, $ - достоверная разница между данными УЗИ и МРТ в группе, * - достоверная разница между показателями групп (p<0,05)

При сохранении целостности фиброзного кольца изменений эпиду-рального кровотока не было, и средние показатели составляли 3,53±1,12 см/с. При медианных и парамедианных грыжах, вызывающих компрессию нервного корешка, венозный кровоток исчезал на стороне поражения и усиливался на вышележащем уровне. Этот феномен, вероят­но, обусловлен притоком крови из коллатеральных зон [3,5]. При динами­ческом контроле по мере исчезновения воспалительного отека в месте образования грыжи и её «ссыхании» отмечалось постепенное восстановле­ние кровотока в эпидуральных венах. При определении с помощью УЗИ кровотока по паравертебральным венозным сплетениям выявлены измене­ния. При протрузиях диска, независимо от локализации и выраженности, кровоток не менялся и для всех уровней составлял 12,36±2,14 см/с. При наличии компрессии нервного корешка, чаще всего парамедианной гры­жей диска, в зоне поражения он асимметрично снижался до 5,04±1,66 см/с с усилением на вышележащем уровне. По мере уменьшения размеров грыж шло постепенное восстановление кровотока по паравертебральным венам, что расценивалось, как хороший прогностический признак.

Таблица 4
Корреляционная зависимость между методами исследования больных с БНС (p<0,05)

 

Рентгенол.
стадия ОХ

Число
протрузий

Размер
протрузий

Наличие
грыжи

Размер
грыжи

Группа

I

II

I

II

I

II

I

II

I

II

Тест Шобера

-0,30

-0,38

 

 

 

 

 

 

-0,28

 

С-м Ласега

-0,32

 

-0,27

-0,25

-0,35

 

-0,42

 

-0,38

-0,29

Выводы. У больных с острой БНС на фоне ОХ поясничного отдела позвоночника более выражены интенсивность болевого синдрома и ограничение объёма движений. По данным МРТ, острое течение ОХ позвоночника идет с образованием большего числа протрузий и значительными размерами грыж межпозвонкового диска, чем хронический вариант заболевания. По данным УЗИ и МРТ поясничного отдела позвоночника, протрузии и грыжи межпозвонкового диска чаще локализовались на      и L5- Sb

 

 

Литература
1. Аблязов О.В. и др. // Неврол. Вест.- 2003.- № 3-4.- С. 79.
2. Густое А.В., Сигрианский К.И. // Ж. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2003.- № 9.- С.20-22.
3. Кинзерский А.Ю. // Визуализация в клинике.- 1999.- №3.- С. 44.
4. Кинзерский А.Ю. и др. // Ультрасонография позвоночника.- Челябинск, 2001.- С 27-70.

  1. Кузьминов К.О. // Мануальная терапия.- 1999.- № 2.- С. 12-15.
  2. Левин О.С. // CONSILIUM MEDICUM.- 2005.- Т.6, № 8.- С.547.
  3. Насонова В.А. // CONSILIUM MEDICUM.- 2005.- Т.6, № 8.-С.536-541.

8. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневрология).- МЕДпресс-информ, 2003.- С.34-39.
9. Хабиров Ф., Хабиров Р. Мышечная боль.- Казань, 1994.- С.14-28.

 

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Клинико-инструментальные аспекты поражения поясничного отдела позвоночника у больных с синдромом боли в нижней части спины

Вверх