Москва: +7(495)225-38-03, +7(495)777-90-03 - Заказать звонок
м. Ул. Академика Янгеля +7(495)766-51-76
м. Нагатинская +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90
м. Сходненская +7(495)795-50-17
Режим работы: пн-пт: 9.00 - 21.00, сб-вс: 9.00 - 15.00.Телефон: +7(495)777-90-03 (9.00 - 23.00).
Внимание! Наше имя используется при звонках на домашние и мобильные телефоны! Опасайтесь подделок! Подробнее >>>

Болезненный крестец: этиология, патогенез, клинические проявления, лечение

М.Ф.Магомаев
Кафедра неврологии и рефлексотерапии
Казанской государственой медицинской академии
Представлены результаты исследований пациентов с сакралгиями. Предложены патогенетически обоснованные методы лечения сакралгий. Наиболее частыми причинами сакралгий являются периартроз крестцово-подвздошных суставов, асептический эпидурит, заболевания органов малого таза, истинный спондилолистез поясничного отдела позвоночника, опухоли крестца. Периартроз крестцово-подвздошных суставов может протекать как самостоятельный клинический синдром или как симптом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника и заболеваниях органов малого таза. При асептических эпидуритах, вызванных грыжами дисков поясничного отдела позвоночника, отмечается болезненность задних крестцовых отверстий со стороны люмбоишалгии. Эпидуральная температура в норме 34,4°С, а при асептических эпидуритах отмечается ее снижение на 2,2°С, что, вероятно, связано с венозным застоем в эпидуральной клетчатке. Применение эпидуральной лазеротерапии способствует более эффективному использованию возможностей лазера, сокращению сроков лечения, уменьшению количества применяемых лекарственных препаратов.
Ключевые слова: асептический эпидурит, крестец, лазеротерапия.
The results of examination of patients with sacralgias are presented. Pathogenetically justified methods of sacralgias treatment are suggested. The most common causes of sacralgias are periarthrosis of iliosacral joints, aseptic epiduritis, diseases of small pelvis organs, true spondylolisthesis of lumbar spine, sacral tumors. Periarthrosis of iliosacral joints takes its course as an independent clinical syndrome or as a symptom of lumbar spine osteochondrosis and diseases of small pelvic organs. In cases of aseptic epiduritis induced by hernias of lumbar spine disks painfulness in posterior sacral foramina because of lumboischialgia is noted. Normal epidural temperature is 34,4° C, and in cases of aseptic enduritis its decrease by 2,2° С is marked, which probably is related to passive venous congestion in epidural tissue. Use of epidural laser therapy promotes more effective use of laser possibilities, decrease of terms of treatment, lessening the amount of medicines used. Key words: asepticepiduritis, sacralbone, lasertherapy.
Изучению механизма возникновения сак­ралгий в современной литературе уде­лено очень мало внимания, в то время как ис­следованию патогенеза поясничных болей посвя­щено много работ. Если причиной люмбалгий яв­ляются в основном функциональные блокады по-звоночно-двигательных сегментов и дегенератив­но-дистрофические изменения пояснично-кре-стцового отдела позвоночника, то сакралгий ввиду анатомических и функциональных особен­ностей зачастую могут быть симптомом различ­ных по этиологии и патогенезу заболеваний. Наи­более изучены сакралгий, вызванные опухоля­ми крестца [2, 3, 5, 8, 19, 20]. В последнее время отечественными и зарубежными авторами отме­чается увеличение количества больных, страда­ющих болями в крестцовой области [4, 6, 10, 17]. Поэтому изучение механизмов возникнове­ния сакралгий и назначение адекватной тера­пии представляются актуальными.
В данной работе представлены результаты ис­следований пациентов с болями в области крест­ца, предложены патогенетически обоснованные методы лечения сакралгий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами было обследовано 242 больных с болями в крестце, находившихся на стационарном и ам­булаторном лечении в Казанском вертебронев-рологическом центре (работа начата под руковод­ством проф. Я.Ю.Попелянского), в Республикан­ском реабилитационном центре и Республиканс­кой клинической больнице г. Махачкалы с 1999 г. по 2004 г. В числе обследованных — 116 мужчин и 126 женщин в возрасте 15—67 лет, наибольшее число пациентов (156) было в возрасте от 31 до 50 лет (табл. 1), большая часть больных находи­лась в трудоспособном возрасте. Продолжитель­ность болевого синдрома в крестце варьировала от 5 дней до 15 лет.
66
М.Ф.МАГОМАЕВ


Таблица   1 Распределение больных в зависимости от возраста и пола

Пол

Возраст, пет

Всего

до 20

21—30

31—40

41—50

51—60

старше 60

Абс. число

%

Абс. число

%

Абс. число

%

Абс. число

%

Абс. число

%

Абс. число

%

Абс. число

%

Жен.

4

1,6

16

6,6

46

19,0

32

13,2

22

9,0

6

2,5

126

52,0

Муж.

3

1,2

13

5,4

44

18,2

34

14,0

19

7,8

3

1,2

116

48,0

Итого

7

2,9

29

12,0

90

37,2

66

27,2

41

16,8

9

3,7

242

100

Нейроортопедическое обследование больных проведено по стандартным методикам [15, 16]. Всем больным при неврологическом осмотре проводилась проба на опережение задней верх­ней ости таза [6, 11].
Интенсивность боли измеряли по визуально-аналоговой шкале, а также с помощью методи­ки Стегния и Неймарка (1987). С этой целью ис­следована степень подвижности туловища при наклонах вперед, назад и в стороны, выражен­ность симптома Ласега (в градусах угла), прове­дена манжеточная и локальная альгезиметрия. Результаты исследований использовались для вычисления суммарного показателя выраженно­сти болевого синдрома; полученные показатели унифицировались путем перевода в условные баллы.
Характеристику эффективности лечения, ос­нованную на анализе данных выраженности бо­левого синдрома, представляли с помощью фор­мализованной шкалы, предложенной А.В.Аме-линым (1991), до и после терапевтических ме­роприятий.
Нарушение тропизма суставов позвоночника, люмбализацию, сакрализацию и другие возмож­ные структурные особенности изучаемой зоны определяли по стандартным обзорным рентгено­граммам. Больным также проводили компьютер­ную и магнитно-резонансную томографию пояс-нично-крестцового отдела позвоночника, ульт­развуковое исследование органов малого таза, стимуляционную электромиографию. Кожную термометрию проводили в помещении при тем­пературе воздуха +20°С.
С целью объективизации процессов, происхо­дящих в перидуральном пространстве, нами был разработан метод эпидуральной термометрии (пат. 2003-134574 от 02.12.2003 г.). Суть предлагаемого способа: в эпидуральное пространство через зад­нее крестцовое отверстие Sj или межостистый промежуток — в зависимости от уровня пораже­ния — вводится проводник (одноразовая игла), через которую вводится стерильная термопара «хромель—копель» с изолированным рабочим спаем, диаметром термоэлектрода 0,5 мм, дли­ной погружаемой части 60 мм. Термопара соеди­нена кабелем с термоэлектрическим преобразо­вателем типа ТПЬ, позволяющим измерять тем­пературу с точностью до 0, ГС. Термопреоб­разователями могут быть различные индикаторы температуры, нами применен индикатор «Уни-терм».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При пальпации у большинства пациентов с сак-ралгиями (мужчин — 62 и женщин — 58) нами была выявлена болезненность крестцово-под-вздошных суставов. Болезненность пальпации задних крестцовых отверстий отмечена в 86 слу­чаях (у 46 мужчин и 40 женщин), гребня — в 22 (у женщин), всего крестца — в 5, безболезнен­ная пальпация — в 9 случаях (табл. 2).
На основании нейроортопедических и допол­нительных методов исследования все больные были разделены на 5 групп: 1-я — больные с периарт-розом крестцово-подвздошного сустава; 2-я — с грыжами дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложненными асептическим пе-


Таблица   2 Распределение больных по локализации боли при пальпации крестца (абс. числа)

Пол

Болезненность при пальпации

крестцово-подвздошных суставов

задних крестцовых отверстий

гребня крестца на уровне Sin—S!V

всего крестца

отсутствует

Муж.

62

46

 

3

5

Жен.

58

40

22

2

4

Итого

120

86

22

5

9

БОЛЕЗНЕННЫЙ КРЕСТЕЦ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ
67
ридуритом; 3-я — с патологией органов малого таза; 4-я — с истинным спондилолистезом пояс­ничного отдела позвоночника; 5-я — с опухоля­ми крестца.
Самое большое количество больных (1-я груп­па, 120 человек) — с болью в крестцово-подвздош­ном суставе (КПС) вследствие его периартроза. Все эти больные жаловались на ноющую боль, более выраженную по ночам и усиливающуюся при нагрузке, иррадиирующую по задней поверхнос­ти ноги до пятки, у 12 больных боль отражалась на переднюю поверхность бедра и отдавала в пах (табл. 3). При пальпации области крестцово-под-вздошного сустава у 42 больных боль иррадииро-вала по задней поверхности ноги до пятки. Лече­ние периартроза крестцово-подвздошных суста­вов анальгетиками и нестероидными противовос­палительными препаратами оказалось малоэф­фективным.


Таблица   3
Локализации боли в области КПС у больных 1-й группы

Характеристика периартроза КПС

Справа

Слева

Без сопутствующей патологии

43

В сочетании с заболеваниями органов малого таза

18

22

В сочетании с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника

18

19

Итого

79

41

Блокирование КПС

117

3

На рентгенограммах изменения в суставах от­сутствовали. На МРТ у 37 больных визуализиро­ваны грыжи межпозвонковых дисков LIVV , Lv— Sj без компрессии корешков и дурального меш-
ка. Исследование стимуляционной нейромиографии не выявило нарушения скорости проведения импульсов по нервным стволам. При кожной тер­мометрии в области проекции сустава с боль­ной и здоровой стороны разницы температур не выявлено.
У больных этой группы было отмечено, что справа периартроз встречается в 2 раза чаще, чем слева. При отсутствии же сопутствующей патологии у всех больных была выявлена право­сторонняя локализация процесса. Блокирование правого КПС определено практически у всех больных при наличии болевого синдрома любой локализации в крестцовой области. Вероятно, что причиной выявленной асимметрии является пе­регрузка правого крестцово-подвздошного сус­тава. У больных с грыжей диска при осмотре наблюдали болезненность крестцово-подвздош­ного сустава со стороны люмбоишиалгии, при этом сторонняя локализация была практически одинакова (критерий достоверности по Стьюден-тур>0,5). В случае же исключения сопутствую­щей патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника периартроз левого КПС у всех больных сочетался с заболеванием органов ма­лого таза (критерий достоверности по Стьюден-ту /КО,05), правосторонняя локализация при такой патологии была выявлена у 18 пациентов.
Для купирования болей использовали инфиль­трации в сустав 0,5% раствора новокаина с дек-саметазоном. Больные после первой же блокады ощущали значительное улучшение; курс вклю­чал от 2 до 7 блокад, в среднем 5, в зависимости от регресса болевого синдрома. Индекс болевого синдрома в этой группе до лечения составил в среднем 8,7 балла, после лечения — 0,2 балла, что соответствовало отличной (снижение на 97,3%) эффективности лечения (рис. 1).
Индекс болевого синдрома в этой группе до лечения составил в среднем 8,7 балла, после лечения — 0,2 балла, что соответствовало отличной (снижение на 97,3%) эффективности лечения


Болезненность дорсальных крестцовых отвер­стий у 86 больных (2-я группа) была обусловле­на асептическим эпидуритом, вызванным гры­жами межпозвонковых дисков пояснично-крест-цового отдела позвоночника вследствие посто­янной травматизации эпидуральной клетчатки выпятившимся диском и механическим сдавле-нием нервного корешка, его оболочек и сосу­дов эпидурального пространства. Все пациенты жаловались на боль в крестце, из них только на боли в крестце — 41 человек, остальные — на боли в пояснице и крестце.
У пациентов этой группы были диагностирова­ны клинически значимые грыжи дисков на уровне Lv-Sj у 46, Lw_v - у 32, Lin_IV- у 8. Мышечно-тонические реакции многораздельной мышцы у 52 больных преобладали на стороне проявления ос­новного синдрома, у 23 — на противоположной, у 11 они были одинаково выражены с обеих сторон.
Болезненность при пальпации задних крест­цовых отверстий на уровне Sj отмечена у 53 (63%) пациентов, S,,— у 22 (26%), Sni - у 8 (9%), SIV -У 3 (3).
У пациентов с асептическим эпидуритом болез­ненность при пальпации задних отверстий Sj была выявлена у 53, Sn — у 7, Sin — у 5 и Sw — у 2.
Больше чем у половины больных при паль­пации заднего отверстия S, отмечалась иррадиа­ция болей по задней поверхности бедра и голе­ни до пятки на стороне пальпации.
Таким образом, наиболее болезненными были задние крестцовые отверстия, в основном со стороны компрессии корешка, чаще всего — отверстия Sj. Болезненность зоны отверстий по интенсивности уменьшается в направлении сверху вниз.
Локализация корешковой патологии была слева у 50 больных, а справа — лишь у 36.
С целью изучения процессов, происходящих в этом пространстве, больным проводилось из­мерение эпидуральной температуры. Температу­ра измерялась до лечения, при выраженном бо­левом синдроме, и после лечения (табл. 4). В контроле использованы данные эпидуральной термометрии у пациентов без патологии пояс-нично-крестцового отдела позвоночника.
При асептическом эпидурите температура пе-ридурального пространства достоверно снижалась. Исследование проводилось у 30 больных без па­тологии межпозвонковых дисков (в контроле) и 86 больных с асептическим эпидуритом. Для срав­нения эффективности лечения больных с асеп­тическим эпидуритом группа была рандомизиро-ванно разделена на 2 подгруппы по 43 человека. В контрольной подгруппе использованы стандарт-


Таблица   4
Данные эпидуральной термометрии у больных асептическим эпидуритом в сравнении с контрольной группой

Группа

Кол-во больных

Эпидураль-ная t до лечения

Эпидураль-ная t после лечения

Без патологии

30

34,4° ±0,2°С

С асептическим эпидуритом

86

32,2°±0,2°С

34,4°±0,2°С

ное медикаментозное лечение и наружный метод лазеротерапии, в основной — стандартное меди­каментозное лечение и метод эпидуральной ла­зеротерапии (пат. 2002-131084 от 19.11.2002 г.).
Больным вводили в эпидуральное пространство через заднее крестцовое отверстие S, или межос­тистый промежуток в зависимости от уровня по­ражения проводник (одноразовая игла) для мо­новолоконного кварцевого световода диаметром от 0,8 до 1,0 мм, через который облучали эпиду­ральное пространство гелий-неоновым лазером (аппарат «Алок») видимого диапазона действия (рис. 2). Мощность воздействия — 15—20 мВт, вре­мя воздействия — до 30 мин. Тем самым получали возможность локального фокусирования лазерно­го луча в глубине тканей.
В обеих подгруппах выраженность болевого синдрома определяли по визуально-аналоговой шкале и с помощью методики Стегния и Ней-марка (1987), а также у всех больных до лечения и после лечения измеряли эпидуральную темпе­ратуру.

Таким образом, у всех 43 больных после про­ведения 8—10 сеансов эпидуральной лазероте­рапии отмечался регресс болевого и вертебраль-ного синдромов, отмечалась нормализация пе-ридуральной температуры.
Таким образом, у всех 43 больных после про­ведения 8—10 сеансов эпидуральной лазероте­рапии отмечался регресс болевого и вертебраль-ного синдромов, отмечалась нормализация пе-ридуральной температуры.
3-ю группу (22 женщины) составили паци­ентки с болями в крестце, обусловленными пато­логией органов малого таза (миома матки — у 5, аднекситы — у 6, аденомиоз — у 2, эндометри-оз — у 2). Больные жаловались на жгучую боль в крестце. В этой области визуализировалась при­пухлость и при пальпации определялась болез­ненность на уровне Sin—SIV. Боли имели вегета­тивный характер, постоянные, не связанные с движениями. Место локализации боли соответ­ствовало зоне Захарьина—Геда, ответственной за мочеполовую сферу. При термометрии отме­чалось повышение кожной температуры в этой области на 0,5°С.
Лечение основной патологии больных этой группы приводило к регрессу сакралгий.
Больные с истинным спондилолистезом (4-я группа) жаловались на чувство тяжести и ною­щие боли в крестце, усиливающиеся при ходьбе. Больным приходилось присесть, чтобы прошла боль. При пальпации крестец безболезнен. На рентгенограммах у 4 больных визуализирован спондилолиз со спондилолистезом на уровне Lw, у 5 — на уровне Lv.
5-ю группу составили больные с опухолями крестца. Сакралгий, вызванные опухолями крест­ца, являются наиболее изученными и описанны­ми в литературе [2, 3, 5, 8, 9, 19, 20]. У пациен­тов этой группы боли были в самом крестце, ир-радиировали в промежность, реже в тазобедрен­ный сустав или в ноги, различные по интенсив­ности и характеру — ноющие, тянущие, жгучие. У 3 больных в неврологическом статусе отмечен синдром крестцовой «елочки», развивающийся при поражении нижнекрестцовых (S3—S5) кореш­ков, объединенных как бы в единый пучок, на­чинающийся на уровне III крестцового позвонка ниже окончания арахнодурального мешка и на­поминающий по форме елочку, что отразилось в его названии. (Термин «крестцовая елочка» пред­ложен П.И. Эмдиным [19]); синдром характеризу­ется триадой симптомов: 1) боли в области крест­ца; 2) расстройства чувствительности в аногени-тальной зоне; 3) нарушение функции тазовых органов.) У 1 больного было поражение верх­некрестцовых Sj—82-корешков, изолированно вы­ходящих из дурального мешка на соответствую­щем уровне, также у 1 больного было сочетан-
ное поражение верхнекрестцовых и нижнекрест­цовых корешков. При пальпации у этих больных был болезнен весь крестец.

ВЫВОДЫ
1. Наиболее частыми причинами сакралгий яв­ляются периартроз крестцово-подвздошных суставов, асептический эпидурит, заболева­ния органов малого таза, истинный спонди-лолистез поясничного отдела позвоночника, опухоли крестца.
2.   Периартроз крестцово-подвздошных сус­тавов может протекать как самостоятельный клинический синдром или как симптом при ос­теохондрозе поясничного отдела позвоночника и заболеваниях органов малого таза. При люм-боишиалгии периартроз встречается на сторо­не патологического процесса; периартроз пра­вого крестцово-подвздошного сустава встреча­ется в 2 раза чаще, чем левого; периартроз ле­вого крестцово-подвздошного сустава без люм-боишиалгии указывает на патологию органов малого таза.
3.   При асептических эпидуритах, вызванных грыжами дисков поясничного отдела позвоноч­ника, отмечается болезненность задних крест­цовых отверстий со стороны люмбоишиалгии. При пальпации задних крестцовых отверстий боль может иррадиировать по задней поверхно­сти ноги до пятки.
4.   Эпидуральная температура в норме +34,4°С, а при асептических эпидуритах отмечается ее сни­жение на +2,2°С — вероятно, в связи с венозным застоем в эпидуральной клетчатке. Эпидураль­ная термометрия способствует более эффектив­ной диагностике заболеваний позвоночника и мо­жет служить показателем лечения.
5.   Применение эпидуральной лазеротерапии способствует более эффективному использова­нию возможностей лазера, сокращению сроков лечения, уменьшению количества применяемых лекарственных препаратов.
6.   Сакралгий при патологии органов малого таза у женщин сопровождаются жгучими боля­ми в крестце. При пальпации болезненны сере­дина крестца и гребень крестца на уровне Sin— SIV, определяется припухлость крестцовой обла­сти. Боли вегетативного характера, постоянные, не связанные с движениями, проходят при ле­чении основной патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Берглезова М. А., Вялько В.В., Угнивенко В.И. Низ­коэнергетические лазеры в травматологии и ор­топедии. — М.,1998.
70
М.Ф.МАГОМАЕВ
2.    Богданов Ф.Р., Свигун B.C. Дизонтогенетические опухоли хондромы // Ортопед, травматология. — 1972. - № 6. - С. 14-20.
3.    Бурдыгин В.Н., Морозов А.К., Беляев А.А. Первич­ные опухоли крестца у взрослых: проблемы диа­гностики // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. — 1998. — № 1. — С. 3—11.
4.    Дзяк A.M. Крестцовые боли. — М., 1981.
5.    Зацепин СТ., Павлова Г.А., Бурдыгин В.Н. и др. Неврологические нарушения при опухолях крест-цово-копчиковой области // Ортопед, травматоло­гия. - 1984. - № 10. - С. 38-42.
6.    Иваничев Т.А. Мануальная медицина. — М.: МЕД-пресс-информ, 2003. — 486 с.
7.    Каримов М.Г., Камалов И. И. Лечебное воздействие монохроматического красного света лазера при дегенеративно-дистрофических заболеваниях по­звоночника // Лазер в травматологии и ортопе­дии.-Л., 1979. - С. 91-95.
8.    Кныш И. Т. Диагностика и лечение опухолей крест-цово-копчиковой области // Ортопед, травматоло­гия. - 1969. - № 7. - С. 40-45.
9.    Кныш И. Т., Волох Г. С. Неврологические симптомы при опухолях крестцово-копчиковой области // Врачебное дело. —1974. — № 10. — С. 104—108.
10.  Кухнина Т.М. Болевые мышечно-тонические веге-тативно-ирритативные синдромы при гинеколо­гических заболеваниях: Автореф. дис. ... кан. мед. наук. — Казань, 1990. — 18 с.
11.  Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медици­на.— М., 1993.
12.  Лихтенштейн В. А. Температурная топография тела человека.— Махачкала, 1967.
13.  Митбрейн И.М. Спондилолистез. — М., 1978.
14.  Попелянский Я.Ю. Некоторые механизмы компен­сации // Ортопед, травматология. — 1962. — № 5. — С. 47-51.
15.  Попелянсшй Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. — Казань, 1974. — Т. 1.
16.  Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. — Казань, 1997.
17.   ПопелянскийЯ.Ю., Магомаев М.Ф. Клиническое значе­ние крестцовой области как источника локальных и отраженных проявлений вертеброгенной патологии // Вертеброневрология. —2001. — № 1—2. — С. 45—48.
18.  Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. — М., 1964.
19.  Эмдин П.И. Синдром крестцовой елочки //Вестн. нейрохиргии. — 1950. — № 4. — С. 35—38.
20.  Adkins E.W.O. Spondylolisthesis // J. Bone Jt. Surg. — 1955. - 37. - P. 1, 48-62.
21.  Janda V. Treatment of chronic back pain //W. Man. Med. - 1992. - Vol. 6, № 5. - P. 166-168.
22.  Julliard A. Les Tumeurs primitives du sacrum //Le concours medical. — 1967. — Vol. 89, № 43.
23.   Travell J., Rinzler S.H. The myofascial genesis of pain // Postgrad. Med. — 1952. — Vol. 11. —P. 425—434.
24.   Travell J., Simons D. Myofascial pain. — Baltimor; London; Los Angeles-Sydney: Williams & Wilkins, 1983.
25.   Turner G., Barolin G. Die Lumbo-ischialgie // Prakt. Arzt. - 1987. - № 41. - P. 567, 1286-1305.

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Улица Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76, +7(495)389-26-81
    метро Сходненская, улица Свободы, дом 71: +7(495)795-50-17, +7(499)492-87-51
    метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

Болезненный крестец: этиология, патогенез, клинические проявления, лечение

Вверх