Москва: +7(495)777-90-03

 

 

Диагностический поиск и комплексная программа лечения болевого синдрома в спине

Ф.А.Хабиров1, Э.И.Хузяшева1, А.Г.Нугайбеков2
1 Кафедра вертеброневрологии и мануальной терапии Казанской государственной медицинской академии
2 Медсанчасть ОАО «Татнефть», Альметьевск
Рассмотрены дифференциально-диагностические подходы к проблеме боли в спине. Представлен алгоритм диагностики и лечения болевого синдрома в спине, составленный с учетом нозологии и периодов течения процесса. Разработан алгоритм скрининга вторичной боли в спине. Подчеркивается влияние психосоциальных факторов в формировании хронической боли в спине.
Ключевые слова: боль в спине, алгоритм диагностики, алгоритм лечения.
The article reviews differentially-diagnostical approaches to the back pain problem. The algorithm of diagnosis and treatment of a back pain syndrome was developed, taking into account the nosology and phases of the disease. A secondary pain screening algorithm was developed during the research. The article emphasizes the value of the psycho-social factors in the chronic back pain formation.
Key words: back pain, algorithm of diagnosis, algorithm of treatment.
Международная ассоциация по изучению боли определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, обус­ловленное существующим или возможным по­вреждением ткани» [3].
В зависимости от продолжительности боль в спине делят на острую (до 6 нед), подострую (6—12 нед) и хроническую (более 12 нед) [4]. Острая боль — это новая, недавняя боль, не­разрывно связанная с вызвавшим ее поврежде­нием и, как правило, является симптомом ка­кого-либо заболевания. Такая боль исчезает при устранении повреждения. Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельной бо­лезни, продолжается длительное время даже после устранения причины, вызвавшей острую боль. Патогенез хронического болевого синдро­ма сложен и связан с формированием патоло­гической альгической системы, которая явля­ется основой стереотипного болевого поведе­ния [7].
Для проведения своевременного патогенети­чески обоснованного лечения необходима раз­работка алгоритмов диагностики различных ва­риантов болей в спине, т.е. четко очерченные правила, позволяющие достигнуть диагностичес­ких и терапевтических эффектов в оптимальные сроки. Главная цель врача — возвратить пациента, страдающего болью в спине, к нормальной жизнедеятельности так быстро, как только это возможно. А для этого необходимы согласован­ность в действиях, выбор наиболее эффектив­ных процедур. Разработка данной проблемы и послужила целью нашей работы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Материалом для работы послужили результаты наблюдения 133 пациентов с болевым синдро­мом в спине и шее в возрасте 17—75 лет. С уче­том тактики ведения и продолжительности те­чения болевого синдрома в спине были выделе­ны следующие группы больных: 1-я группа — больные с острым синдромом в спине длитель­ностью до 6 нед (34 человека — 9 мужчин и 26 женщин); 2-я группа — больные с подострым болевым синдромом в спине длительностью 6 — 12 нед (24 человека — 8 мужчин и 16 женщин); 3-я — больные с хронической болью в спине длительностью более 12 нед (45 человек — 15 мужчин и 30 женщин); 4-я — больные с вто­ричным болевым синдромом в спине (30 чело­век — 14 мужчин и 16 женщин). В исследовании применялись клинический, психологический, лабораторный, рентгенологический методы. Для построения алгоритма диагностики болевого синдрома в спине проведена статистическая обработка материала с использованием пакета при­кладных программ Biostat, с использованием ма­тематических методов, опирающихся на теорию вероятностей [5].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Острый период боли в спине (06 нед). Первый этап диагностики — дифференциация острой боли в спине для исключения компрессионно-ишемического поражения спинного мозга и его корешков. Наиболее распространенными причи­нами вертеброгенной миелопатии и радикуло-ишемии являются остеохондроз, осложненный грыжей диска в сочетании с конституциональ­ной узостью позвоночного канала, вторичный стеноз позвоночного канала, спондилолистез, первичный деформирующий остеоартроз [11]. В клинической картине у исследуемых больных преобладали боль; двигательный, рефлекторный, сенсорный дефицит; нарушение функций тазо­вых органов.
Дальнейшая тактика определялась по резуль­татам магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Больных с предполагаемой специфической причиной болевого синдрома в спине (травма, гематома, опухоль и т.д.) консультировали вра­чи других специальностей (травматологи, онко­логи, хирурги, терапевты). Терапия миелоишемии и радикуломиелоишемии, причиной кото­рых явились дегенеративно-дистрофические из­менения, проводилась консервативно. Абсолют­ным показанием для хирургического лечения является острое сдавление конского хвоста или спинного мозга [6].
В случае отсутствия симптомов миелоишемии при клиническом исследовании больных исполь­зовали алгоритм 5 сигнальных симптомов:
1)  симптомы интоксикации;
2)  увеличение интенсивности боли в ночное время;
3)  утренняя скованность;
4)  острая местная боль;
5)  висцеральный очаг ирритации.
При обнаружении сигнальных симптомов больной подвергался дальнейшей диагностике с целью исключения новообразований, воспали­тельных заболеваний позвоночника, ревматоид­ного процесса, висцерогенного источника бо­лей, включающей методы лучевой диагностики (рентгенография, MPT, KT); консультацию спе­циалистов (травматолог, онколог, ревматолог, терапевт).
У всех обследованных пациентов присутство­вали признаки дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике на «заинтересованном»
уровне. В связи с этим основным диагностичес­ким критерием явились клинические проявле­ния, а не рентгенологические находки. В то же время отмечено, что острое начало болей в спи­не у пациентов моложе 20 лет и старше 60 лет характерно для дебюта онкозаболевания [13]. По­этому при отсутствии в анамнезе данных о трав­ме рентгенография пораженного отдела и общий анализ крови в остром периоде проводились только у пациентов данных возрастных групп.
При отсутствии сигнальных симптомов и симп­томов миелорадикулоишемии высока вероятность того, что боль мышечно-скелетного происхож­дения. В этом случае целесообразна недифферен­цированная терапия, направленная на один из ведущих синдромов вертеброгенного поражения периферической нервной системы — боль. Она включает:
1)  контроль физической активности в тече­ние 2—4 дней;
2)  ортезирование (применение воротников, корсетов, поясов);
3)  нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
4)  миорелаксанты.
С 4—5-го дня лечения при частичном ослаб­лении острой боли назначался комплекс ЛФК в изометрическом режиме. Одновременно с этим со всеми больными проводилась «школа боли в спине», в ходе которой они получали сведения о своей болезни, полезные советы, обучались движениям с наименьшей нагрузкой на спину, разучивали упражнения [15].
Клинический эффект проведенной терапии составил 82,4%.
На всех этапах проводили блокады триггерных зон с использованием новокаина и его про­изводных, гидрокортизона, витамина В12. Са­нированные блокадами мышечные зоны уплот­нения перестают быть источниками патологи­ческих моторно-висцеральных рефлексов. Кро­ме того, после блокад триггерных зон улучша­ется кровообращение в коже, клетчатке, что, в свою очередь, улучшает обменные процессы в тканях [9].
Подострый период боли в спине (4—6 нед). Следующую группу составили больные, у кото­рых после 4—6 нед лечения не было получено положительных результатов, сохранялись невро­логические проявления болевого синдрома в спине.
В 45,8% случаев подострого болевого синдро­ма в спине диагностировалась компрессия ко­решка, обусловленная грыжами дисков. Для до­стоверной клинической диагностики компрессионного корешкового поражения необходимо сочетание следующих симптомов:
•  характерный болевой (или ирритативный чувствительный);
•  симптомы «выпадения» (парез, гипорефлексия или гипестезия).
У больных данной группы проводилась МРТ для подтверждения наличия дегенеративных из­менений позвоночника, визуализации мягких тканей позвоночника и содержимого канала, в частности грыжи дисков, электромиография (ЭМГ) для исключения радикулопатии.
В то же время в практическом отношении важ­но понимание того факта, что радикулярный синдром может длительно проявляться субъек­тивными нарушениями чувствительности в виде онемения, ползания мурашек, покалывания, температурными дизестезиями, иррадиирующими болями в зоне иннервации корешка [8]. В этой стадии радикулопатии возможна объективизация с помощью ЭМГ.
Таким образом, о повреждении корешка мож­но говорить с большей уверенностью, если об этом свидетельствуют результаты физикального исследования, ЭМГ, компьютерной или магнит­но-резонансной томографии.
Лечение группы больных с компрессионными корешковыми синдромами мы проводили комп­лексно, включая недифференцированные и диф­ференцированные методы терапии: ортезирование, НПВС, миорелаксанты, сосудистые и венотонизирующие препараты, диуретические сред­ства, биостимуляторы, физиотерапию [синусои­дальные модулированные токи (СМТ), диадинамические (ДДТ) паравертебрально на «заинте­ресованный» отдел позвоночника и поперечно на конечности, электорофорез веществ местноанестезирующего, сосудорасширяющего действия], тракционную терапию, массаж, ЛФК.
Иглотерапия при корешковых синдромах по­казана в тех случаях, когда двигательная актив­ность в период лечения (тракции, массаж, мо­билизация) вызывает усиление боли и ограни­чение движений [9].
Показаниями для нейрохирургического лече­ния являются [6]:
•   симптомы, свидетельствующие о сдавлении спинного мозга или конского хвоста;
•   радикулопатия с нарастающим парезом;
•   выраженный стойкий болевой синдром и неэффективность консервативной терапии, про­водимой в течение не менее 4 мес в условиях специализированного стационара.
Больные с нейродистрофическими изменени­ями в связках, суставах, мышцах и костных тканях и выраженными нарушениями функции ко­нечностей, ограничением объема движения в суставах составили 33,3%. Для клинической кар­тины были характерны:
•   склеротомные боли, которые ощущаются как глубинные, ломящие, грызущие;
•   резко болезненные участки в связках, кап­суле сустава, сухожилиях мышц, определяемые пальпаторно;
•   ограничение объема движений.
Наиболее часто подобные проявления от­мечались у больных с вертеброгенными ней­родистрофическими синдромами — плечелопа-точным (8,3%), крестцово-подвздошным (16,7%), тазобедренным (8,4%) периартрозом.
Синдром спондилоартралгии и связанные с ним мышечно-тонические реакции отмечены у 12,5% больных в данном периоде болевого синд­рома в спине.
Лечение больных с вертеброгенными нейро­дистрофическими и мышечно-тоническими синдромами также проводилось комплексно, с дополнением программы недифференцирован­ной терапии препаратами анаболического дей­ствия (рибоксин, оротат калия), препаратами, улучшающими метаболические процессы в мы­шечной ткани (АТФ), хондропротекторами (дона, хондроксид, хондролон). Из физиотера­певтических средств при нейродистрофическом синдроме применялись расслабляющий массаж, глубокие формы массажа, лазеротерапия с на­правленностью на очаги нейроостеофиброза. У больных с мышечнотоническим синдромом применяли постизометрическую релаксацию, синусоидальные модулированные токи, диади-намические токи. Что касается иглорефлексо и лазеротерапии, то при мышечно-тоническом синдроме они оказываются менее эффективны­ми [9].
Необходимо помнить о том, что вторичные вертеброгенные нейродистрофические и мы­шечно-тонические изменения часто симулиру­ются заболеваниями внутренних органов, по­этому при отсутствии объективных данных, сви­детельствующих о вертебральном источнике боли в спине, на каждом этапе следует прово­дить дифференциацию от висцерогенной боли [2, 3, 12]. Пациенты с острой соматической па­тологией и жалобами на боль в спине состави­ли 33,3% случаев.
Больные с локальной болью в спине длитель­ностью более 6 нед вследствие сегментарной нестабильности составили 8,3% случаев. Сегмен­тарная нестабильность позвоночника проявля­лась болью в спине и в шее, усиливающейся при длительной нагрузке, в положении стоя. Для ус­тановления окончательного диагноза сегментар­ной нестабильности позвоночника проводилась рентгенография с функциональными пробами.
В лечебный комплекс при нестабильности по­звоночника входили: медикаментозная терапия (биостимуляторы, препараты анаболического действия, поливитамины), ИРТ и массаж по стимулирующей методике, физиотерапия (СМТ в стимулирующем режиме, ультрафиолетовое облучение в субэритемной зоне), «школа боли в спине».
Аномалии развития позвоночника наблюда­лись у 48,5% пациентов с альгическим синдро­мом в спине. Частота встречаемости больных с аномалиями развития позвоночника в исследуе­мых группах была примерно одинаковой. Невро­логические нарушения у больных с вертебраль-ными аномалиями зависят от сопутствующих изменений в связочном аппарате, паравертебральной мускулатуре, в сосудах, мягких тканях эпидурального пространства [8].
В результате проведенной терапии улучшение наступило у (79,2+8,3)% пациентов в подостром периоде болевого синдрома в спине.
В случае выраженных распространенных де­генеративно-дистрофических изменений, выяв­ляемых на рентгенограммах, необходимо уста­новить первопричину патологического процес­са — ревматоидные заболевания (деформирую­щий остеоартроз, ревматоидный полиартроз), эндокринно-метаболические заболевания позво­ночника (гормональная спондилопатия, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, гипотиреоз), что требует дополнительной консультации спе­циалистов.
Хроническая боль в спине (более 12 нед). С самого начала диагностического поиска важно выявить и оценить факторы, способствующие хронизации болевого синдрома. Однако оконча­тельно определить вероятность хронизации боли в спине возможно по совокупности медицинс­ких, психических и социальных факторов толь­ко в период 6—12 нед, так как именно этот пе­риод определяется как время перехода острой боли в хроническую. В результате исследования группы больных данной категории выявлены ме­дицинские факторы — индикаторы, которые по­служили основой для формирования хроничес­ких альгических проявлений: длительность бо­левого синдрома более 10 лет, частота обостре­ний более 2 раз в год, гетерогенность болевого синдрома, иррадиация боли в конечности, ко­эффициент симптома Ласега более 2,0 отн.ед, наличие активных триггерных пунктов, мышечная гипотония, цереброастенический синдром, черепно-мозговая травма в анамнезе, хроничес­кая висцеральная патология.
Анализ эмоционально-психической и соци­альной сферы позволил выделить следующие психические и социальные факторы риска хро­низации болевого синдрома: высокая оценка интенсивности боли по шкале ВАШ, тревога, депрессия, неудовлетворенность работой, утра­та прежнего социального положения, финансо­вые трудности, низкий уровень образования, от­сутствие результатов лечения и ятрогения.
В нашем исследовании больные с хроничес­кой болью в спине составили 44%, причем у 84,4% из них был диагностирован вертеброген-ный альгический синдром в спине; 15,6% со­ставили больные с миофасциальным болевым синдромом и больные с синдромом фиброми-алгии. Дифференциальная диагностика охваты­вала миофасциальный болевой синдром, фиб-ромиалгию и ревматическую полимиалгию.
Отсутствие двух облигатных признаков рев­матической полимиалгии — начало заболевания в возрасте старше 50 лет и повышение скорости оседания эритроцитов выше 35 мм — снимало необходимость обсуждения этой патологии [1].
Клиническая картина миофасциального бо­левого синдрома у обследованных больных скла­дывалась из наличия триггерной зоны в пальпи­руемом уплотнении с локальной болью и участ­ком гиперчувствительности в пределах пальпи­руемого тяжа, характерного паттерна отражен­ной боли, отраженной болезненности или от­раженного вегетативного феномена, локально­го судорожного ответа во время поперечной щипковой пальпации мышечного уплотнения, незначительной слабости мышцы без атрофии и ограничения полного растяжения вовлечен­ной мышцы [10]. Фибромиалгический синдром диагностировался на основании обнаружения двусторонних симметричных специфических бо­лезненных точек при отсутствии заболеваний, способных вызвать эту боль, комплекса вегета­тивных, иммунных и эндокринных расстройств, нарушения сна и депрессии [7].
Лечение больных с хронической болью в спине складывалось из комплекса общих ме­роприятий (нормализация режима дня, санация очагов инфекции), недифференцированной те­рапии, дифференцированной схемы лечения в за­висимости от ведущего синдрома. Важная роль на этом этапе терапии принадлежала коррекции психоэмоционального состояния, состоящей в применении рациональной психотерапии, анти­депрессивной терапии, методов ИРТ с исполь-
зованием специфических психотропных точек. Физиотерапевтические воздействия также были направлены на ликвидацию альгического синд­рома (электрофорез местных анестетиков, СМТ, ДДТ, ток д\'Арсонваля) и психических компо­нентов хронической боли (электросон, электро­форез кальция, магния, брома на воротнико­вую зону).
Положительный эффект терапии хронической боли, определяемый по комплексу субъектив­ных (жалобы, данные по ВАШ, индексы нару­шения жизнедеятельности) и объективных (не­врологический статус, вертебральный, мышеч­ный синдром) параметров, по данным исследо­вания психологического статуса, составил 60%.
В заключение необходимо отметить, что боль в спине — лишь синдромальный диагноз, по­этому в каждом конкретном случае важно на основе алгоритма обследования больных стре­миться к нозологической идентификации с це­лью составления индивидуальной программы ле­чения и реабилитации.

 

 

ЛИТЕРАТУРА
1.    Алексеев, В.В. Фибромиалгия / В.В.Алексеев, Ю.В.Мазолевский, Т.М.Маневич // Неврологи­ческий журнал. — 1999. — № 1. — С. 34—40.
2.    Акимов, Г.А. Дифференцильная диагностика нервных болезней: руководство для врачей / Г.А.Акимов, М.М.Одинак. — СПб.: Гиппократ, 2001. — 664 с.
3.    Богачева, Л. Дифференциальная диагностика бо­лей в спине / Л.Богачева, Т.Седова // Врач. — 1997. -№ 11.-С. 28-30.
4.    Богачева, Л.А. Боль в спине: клиника, патогенез, организация первичной медицинской помощи:
автореф. дис. ... д-ра мед. наук/Л. А. Богачева. — М., 1998. - 63 с.
5.    Вальд, А. Последовательный анализ / А.Вальд. — М., 1960. - 265 с.
6.    Вейн, A.M. Болевые синдромы в неврологической практике / А.М.Вейн, Т.Г.Вознесенская, А.Б.Дани­лов [и др.]. — М.: МЕД пресс-информ, 2001. — 368 с.
7.    Иваничев, Т.А. Миофасциальный генерализованный альгический (фибромиальгический) синдром / Г.А.Иваничев,  Н.Г.Старосельцева.  — Казань: МПИК, 2002. - 164 с.
8.    Кузнецов, В.Ф.  Вертеброневрология: клиника, диагностика, лечение / В.Ф.Кузнецов. — Минск: Книжный дом, 2004. — 640 с.
9.     Скоромец, А.А. Лечение поясничных спондилоген-ных неврологических синдромов / А.А.Скоромец, А.Н.Ахметсафин, Е.Р.Баранцевич, А.В.Климен­ко; под. ред. А.А.Скоромца. — СПб.: Гиппократ, 2001.- 160 с.
10.   Тревелл, Д.Г. Миофасциальные боли: пер. с англ. / Д.Г.Тревелл, Д.Г.Симонс. — М., 1989. — Т. 2. — 608 с.
11.  Хабаров, Ф.А. Клиническая неврология позвоноч­ника / Ф.А.Хабиров. — Казань, 2001. — 472 с.
12.  Хабаров, Ф.А. Лечебно-реабилитационные меро­приятия при вертеброгенных болях / Ф.А.Хаби­ров, Ф.И.Девликамова, А.Г.Нугайбеков // Вер­теброневрология. — 2002. — № 1—2. — С. 42—50.
13.  Шостак, Н.А. Диагностика и лечение болей в ниж­ней части спины / Н.А.Шостак // Врач. — 2002. — № 1.-С. 12-16.
14.   Cohen, R. Guide to conservative, medical, and procedural therapies / R.Cohen, P.Chopra, C.Upshur // Geriatrics. - 2001. - Vol. 56, № 11. - P. 38-47.
15.  Ehrlich, G.E. Low back pain initiative / G.E.Ehrlich, N.G.Khaltaev // The World Health Organisation De­partment of Noncommunicable Disease Management. — 1999.- 150 p.

 

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Диагностический поиск и комплексная программа лечения болевого синдрома в спине

Вверх