Москва: +7(495)777-90-03

 

 

ДИАГНОСТИКА НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПОЗВОНОЧНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО СЕГМЕНТА ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

Н.А. Поздеева, В.А. Сороковиков, А.А. Немаров

НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск)
Диагностика смещений поясничных позвонков является одним из наименее изученных вопросов в рентгенологии. Нестабильность — смещение позвонков — как одна из форм дисфункции ПДС стано­вится причиной болевого синдрома и последующих неврологических нарушений. Проведенное иссле­дование у 60 больных с остеохондрозом, поясничного отдела позвоночника позволило уточнить сте­пень и критерии нестабильности ПДС, обосновать ее математическими расчетами на основе пред­ложенного метода рентгенологической диагностики нестабильности ПДС.
DIAGNOSTICS OF VERTEBROMOTIONAL SEGMENT UNSTABILITY AT
OSTEOCHONDROSIS OF VERTEBRAL LUMBAR SEGMENT
N.A. Pozdeyeva, V.A. Sorokovikov, A.A. Nemarov
SC RRS ESSC of SD RAMS, Irkutsk
Diagnostics of lumbar vertebras displacement is one of the less studied, issues of roentgenology. (Instability, i.e. vertebras displacement, as one of the forms of vertebromotional segment dysfunction becomes the reason of pain syndrome and posterior neurological impairments. Examination of 60 patients with osteochondrosis of vertebral lumbar segment helped to define more precisely the degree and criteria of vertebromotional segment unstability and to substantiate it with mathematical calculations on basis of offered. X-ray diagnos­tics of vertebromotional segment unstability.
Позвоночник является одним из наиболее сложных в анатомо-функциональном отношении отделом опорно-двигательного аппарата, в состав которого входит целый ряд разнородных по тка­невому составу, анатомическому строению и фун­кциям компонентов [1, 9, 10]
Функциональной единицей позвоночника на любом его уровне является двигательный сегмент — понятие, введенное Iunghanus в 1930 г. Двига­тельный сегмент включает в себя два смежных позвонка, диск между ними, соответствующую пару межпозвоночных суставов и связочный ап­парат на этом уровне. С точки зрения биомехани­ки, позвоночник подобен кинематической цепи, состоящей из отдельных звеньев. Располагаясь один над другим, позвонки образуют два столба — передний, построенный за счет тел позвонков, и задний, образующийся из дужек и межпозвонко­вых суставов. Подвижность позвоночника, его эла­стичность и упругость, способность выдержать большие нагрузки в значительной мере обеспечи­ваются межпозвонковыми дисками, которые на­ходятся в тесной анатомо-функциональной связи со всеми формациями позвоночника, образующи­ми позвоночный столб [6, 7, 8, 11].
Дегенеративно-дистрофические изменения в сегментах позвоночника развиваются преимуще­ственно в результате острых и хронических пере­грузок под влиянием суммирующихся микро­травм. Межпозвонковые диски обладают высокой прочностью и хорошо выдерживают статическую нагрузку, которая прикладывается медленно, на­пример, ношение тяжести. Динамическая же, мгновенно приложенная, нагрузка, создающая удары большой локальной силы, как правило, ве­дет к различной степени компрессии тел позвон­ков, а также служит причиной повреждений дис­ков. При поражениях дисков, когда пульпозное ядро теряет свою функцию оси шарового сочле­нения, движения уменьшаются в объеме или бло­кируются, несмотря на интактность остального костно-мышечного и связочного аппарата [4, 5].
Диск препятствует не только сближению, но и отдалению тел позвонков. Эту функцию обеспе­чивают коллагеновые волокна пластинок фиброз­ного кольца, которое плотно фиксировано на хря­щевом слое и в периферическом участке лимбуса. В тех случаях, когда связь между ними ослабева­ет, например, при дегенеративных поражениях в сегментах позвоночника, тела позвонков, не буду­чи прочно соединены с дисками, могут смещаться в различных направлениях [3]
Многообразие возникающих патоморфологических и патофизиологических ситуаций обуслав­ливает и клинический полиморфизм заболевания. В патологический процесс оказываются вовлечен­ными различные по структуре и функциям анато­мические образования [2, 4].
В оценке рентгенологической картины различ­ных видов смещений следует обращать внимание на протяженность или степень смещения позвон­ка, измеряемую в миллиметрах. С этой целью нами использован дополнительный критерий — показа­тель нестабильности ПДС, который может иметь два значения и представлять разность (или сумму) протяженности, полученную при выполнении функциональных проб в двух взаимно противопо­ложных направлениях. Показатель нестабильно­сти представляет разность протяженности смеще­ния, когда в положении обеих функциональных проб смещение позвонка происходит только в од­ном направлении. При маятникообразных смеще­ниях показатель нестабильности выражается сум­мой протяженности смещения позвонка.
Между данными показателя нестабильности и клинической картиной существует прямая зависи­мость: чем выше показатель, тем больше выраже­ны клинические проявления при смещениях по­звонков. И наоборот, его нулевое значение (есть функциональный блок, а нестабильности нет) со­впадает с редкими обострениями болевого синд­рома и относительно удовлетворительным состо­янием больного [3].
Различные виды смещений позвонков встреча­ются значительно чаще, чем это определяется при функциональной рентгенографии позвоночника.
Целью настоящей работы явилось изучение эффективности разработанного метода функцио­нальной рентгенографии с отягощением для диаг­ностики нестабильности позвоночно-двигательного сегмента в пояснично-крестцовом отделе позво­ночника.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находилось 60 боль­ных в возрасте от 21 до 67 лет, средний возраст составил 44,6 ± 2,19 лет. Все пациенты поступили в клинику ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН с дегене­ративными заболеваниями позвоночника, с выра­женным болевым синдромом. Из 60 больных 18 (30 %) человек имели грыжу диска, 9 (15 %) — гры­жу диска и узкий позвоночный канал, 6 (10 %) — спондилолистез, 7 (11,7%) — рубцово-спаечный эпидурит, 20 (33,3 %) — остеохондроз.
В зависимости от пола, возраста, роста, веса больные распределены следующим образом (таб­лица 1).
Из таблицы видно, что по перечисленным по­зициям группы почти идентичны.
У пациентов группы клинического сравнения (ГКС) были использованы стандартные методы ди­агностики: обзорная рентгенография, функцио­нальная спондилография. У пациентов исследуе­мой группы (ИГ) дополнительно к традиционным методам диагностики использовали разработан­ный нами метод функциональной спондилографии с отягощением.
Статистическая обработка полученных ре­зультатов выполнена с использованием програм­мы «Biostat»
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе результатов исследования уста­новлено, что для раннего выявления смещений позвонков недостаточно проводить только тради­ционное стандартное рентгенологическое иссле­дование. Каким бы безупречным по качеству ни были рентгенограммы, они не могут в полной мере отразить сущность патологических изменений, особенно в начальной фазе развития. При обыч­ном рентгенологическом исследовании остается скрытой функциональная сторона процесса, а главное, остается неясным, каково «поведение» двигательного сегмента и его важнейшего компо­нента — межпозвонкового диска — в условиях функциональных нагрузок?
И наконец, данные рутинной рентгенографии не всегда согласуются с начальными признаками болевого синдрома; этим можно объяснить несо­ответствие между результатами клинического об­следования и данными рентгенографического ис­следования, когда клиническая картина в значи­тельной степени опережает информативные воз­можности стандартного рентгенологического ис­следования.
Нами разработан метод функциональной спондилографии с отягощением (заявка №2006117625/14 (019184)). Исследования прово­дили на рентгенодиагностическом аппарате PHILIPS OPTIMUS (Германия), пациент находил­ся в положении стоя с наклоном туловища под уг­лом 30° и 90°, при этом пациент в обеих руках удер­живал груз весом 5 кг (по 2,5 кг в каждой руке), фо­кусное расстояние — 100 см. Больного устанавли­вали боком к вертикальной стойке, фронтальная плоскость перпендикулярна, сагиттальная —
Таблица 1
Распределение больных по полу, возрасту, массе тела, росту


Признак

Р

ИГ, n = 30

ГКС,n = 30

Пол

Мужчины

 

13

13

Женщины

 

17

17

Возраст (лет)

> 0,5

46,4 ± 2,13

42,8 ± 2,05

Масса тела (кг)

 

69,5 ± 2,11

76,4 ± 2,35

Рост (см)

 

165,6 ± 2,09

168,4 ± 2,14

Таблица 2
Частота выявления нестабильности ПДС (%)


Функциональная спондилография (n = 30)

Спондилография с применением груза весом 5 кг и наклоном туловища под углом 30° и 90° (n = 30)

30 % (n = 9)

63,3 % (n = 19)

параллельна плоскости стойки. Кассету размером 30 х 40 см устанавливали в кассетодержателе в вертикальном положении, ось позвоночника соот­ветствовала средней линии деки. Пучок рентгено­вского излучения центрировали на тело LIII, фокус­ное расстояние соответствовало 100 см.
На рентгенограммах визуализировалось изме­нение высоты межпозвонковых дисков в передних и задних отделах в соответствии с направлением наклона туловища под углом 30° и 90°; патологичес­кая подвижность позвоночно-двигательных сег­ментов в виде смещений позвонков, деформации передней стенки позвоночного канала на уровне смещения. Результаты приведены в таблице 2.
Сравнительный анализ результатов исследова­ния эффективности методов рентгенологической диагностики нестабильности позвоночно-двигательного сегмента в пояснично-крестцовом отделе по­звоночника выявил, что наиболее чувствительным методом является метод спондилографии с отягоще­нием, где процент верификации составил 63,3 %, при этом показатель нестабильности — 7,9 ± 2,6 мм.
Нами разработана формула определения неста­бильности в позвоночно-двигательном сегменте:
N = a + bxM-cxL, где N — показатель неста­бильности определяемых позвоночно-двигательных сегментов; М — вес тела пациента; L — рас­стояние от остистого отростка Суп до SI; a, b, c — коэффициенты линейной зависимости, получен­ные методом наименьших квадратов эксперимен­тальным, расчетным путем.
Данная формула позволяет объективно опре­делять конкретные параметры нестабильности позвоночно-двигательных сегментов у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболевания­ми позвоночника.
Для пояснения вышеприведенной формулы приводим расчет критического смещения позвон­ков в поясничном отделе позвоночника при диаг­ностических нагрузках. Для данного расчета были определены следующие отправные элементы:
1. Диагностические нагрузки должны быть такие, при которых смещение позвонков должно быть небольшое, но в то же время показывающее существующую болезненную подвижность по­звонков поясничного отдела; главный принцип при диагностических нагрузках — не навредить.
2. Модель для расчета в силу малых смещений должна быть линейной, так как другие нелиней­ные модели (при большой дисперсии смещения позвонков) будут работать при травмоопасных нагрузках.
3. Критическое смещение должно рассчиты­ваться по следующим основным параметрам: вес больного, рычаг CVII — SI.
Полученные данные были рассчитаны в про­грамме Microsoft Excel.
Var1:Var4: L = 42,3469388 + 0,231144632*М, где L — длина от остистого отростка CVII до Sp М — вес пациента.
Эти данные показывают достаточно высокую корреляционную зависимость между весом и рас­стоянием от остистого отростка CVII до SI.
Но для полного описания следует записать кор­реляционную зависимость между N (смещением позвонков, например, LIV — LV) и параметрами М (вес тела) и L (расстояние от остистого отростка CVII до SI). Совокупный коэффициент корреляции можно подсчитать по формуле:

Корреляционная зависимость между N и при­знаками M и L достаточно высокая.
Исходя из полученных данных, можно запи­сать корреляционную зависимость между N и M, L. Для этого была использована программная обо­лочка Statistica.
Используемые в предлагаемой формуле значе­ния коэффициентов а = 25,3; b = 0,3; с = 0,7 округ­лены до десятых долей и получены эксперименталь­ным расчетным путем на основе математического анализа результатов исследований 30 пациентов.
У больных с дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом в момент отрыва груза от пола позвоночник подвергается компрессии, эта сила амортизируется межпозвонковыми дисками, а при прогрессировании дегенеративно-дистрофичес­кого процесса развивается нестабильность, кото­рую на ранних этапах возможно верифицировать с помощью спондилографии с отягощением по предлагаемому способу.
ВЫВОДЫ
1. Метод функциональной спондилографии с отягощением позволяет достоверно выявлять сте­пень и критерии нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, при этом процент верифика­ции составил 63,3 %.
2. Предложенная формула математического расчета помогает уточнять показатель нестабиль­ности позвоночно-двигательного сегмента в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и может быть использована в практической работе.

 

 

ЛИТЕРАТУРА
1. Епифанов В.А. Остеохондроз позвоночника / В.А. Епифанов, И.С. Ролик, А.В. Епифанов. — М.:
Медицина, 2000. — 344 с.
2. Клиническая биомеханика / Под ред. В.И. Филатова. — Л.: Медицина, 1980. — 200 с.
3. Мазо И.С. Рентгенодиагностика смещений поясничных позвонков / И.С. Мазо, И.Л. Тагер. — М.: Медицина, 1979. — С. 28.
4. Мелзак Р. Загадка боли: Пер. с англ. / Р. Мелзак. — М., 1981.
5. Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках / А.Ю. Мушкин, Э.В. Ульрих. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002. — 187 с.
6. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая невро­логия (Вертеброневрология): Руководство для вра­чей / Я.Ю. Попелянский // 3-е изд., переработан­ное и дополненное. — М.: МЕДпресс-информ,
2003. — С. 35.
7. Сороковиков В.А. Посттравматический синдром нестабильности позвоночно-двигатель­ного сегмента / В.А. Сороковиков, В.В. Малышев. — Иркутск: ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2003. —
120 с.
8. Сороковиков В.А. Формирование синдрома нестабильности позвоночно-двигательного сег­мента и патогенетически обоснованные способы его коррекции / В.А. Сороковиков. — Иркутск,
2003. — 218 с.
9. Юмашев Г.С. Остеохондрозы позвоночни­ка / Г.С. Юмашев, М.Е. Фурман. — М.: Медицина,
1984. — 382 с.
10. Greenman P.E. Klinische aspekte der Funktion der Iliosacralgelenke beim Gehen / P.E. Greenman //
Man. Med. — 1990. — N 28. — P. 83—88.
11. Pathophysiological corelates of myofascial disorders / P.E. Greenman, T. Adams, J. Behm et al.
// Man. Med. — 1989. — N 27. — P. 57.
Поступила в редакцию 27.12.2006 г.

БЮЛЛЕТЕНЬ ВСНЦ СО РАМН, 2007, № 1 (53)_

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Диагностика нестабильности позвоночно-двигательного сегмента при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника

Вверх