Москва: +7(495)777-90-03

 

 

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА

А.А. Натальский, В.А. Жаднов
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Остеохондроз позвоночника - одна из важнейших проблем современной медицины, что обусловлено распространённостью данного заболевания. В ра­боте анализируются данные электромиографии 77 больных поясничным ос­теохондрозом позвоночника.

Среди заболеваний перифериче­ской нервной системы компрессионные синдромы поясничного остеохондроза занимают первое место по распростра­ненности, числу дней нетрудоспособно­сти, а также инвалидизации. Около 20% взрослого населения страдают от пе­риодически повторяющихся болей в спине, длительностью более 3 дней. Среди них у 80% боли проходят под влиянием лечения в достаточно корот­кий срок - от нескольких недель до ме­сяца, однако у остальных приобретают хроническое рецидивирующее течение. Пик жалоб на боли в спине приходится на зрелый трудоспособный возраст от 30 до 45 лет. В возрасте до 45 лет боли в спине являются одной из наиболее час­тых причин потери трудоспособности. Имеющиеся статистические данные далеко не полны, так как очень многие люди не прибегают к врачебной помо­щи, предпочитая самолечение.

Остеохондроз позвоночного столба на определенных стадиях развития со­провождается вовлечением органически и функционально связанных с ним от­делов мышечной системы [1, 3, 4]. Реа­гируют как околопозвоночные, так и отдаленные мышцы [3, 11]. Характер и выраженность мышечно-тонических реакций определяются степенью пато­логического процесса в позвоночнике.

Важное значение в оценке реакций нервно-мышечного аппарата поражен­ного позвоночного двигательного сег­мента приобретает использование элек­тромиографических показателей [2, 11, 12]. Следует отметить высокую инфор­мативность электромиографии при ко­решковых синдромах, не уступающей в этом отношении миелографии. Однако вопросы применения электромиографии при ранних неврологических проявле­ниях остеохондроза позвоночника ос­таются малоразработанными [5, 7].

Прогресс в развитии медицинской науки, тесная её связь с новыми техно­логиями способствуют не только воз­никновению принципиально новых ме­тодов обследования, но и дают вторую жизнь традиционным диагностическим методикам, в том числе электромиогра­фии, значение которой в клинической практике всегда было сложно переоце­нить. Больные с поражением перифери­ческого нейромоторного аппарата часто составляют основной контингент в спе­циализированных неврологических от­делениях. Ежедневно клиницистам не­обходимо решать вопросы дифференци­альной и топической диагностики, под­бирать адекватную терапию, оценивать динамику процесса на фоне лечения. При этом метод электромиографии, по­зволяющий получать объективные характеристики функции нервно-мышечного аппарата, практически не­заменим [16, 18, 19].

В 1882 г. Н.Е. Введенский демон­стрировал и затем описал свои экспери­менты по прослушиванию с помощью телефона потенциалов действия мышцы человека. В начале века Пипер сделал попытку внедрить струнный гальвано­метр в клиническую практику регистра­ции токов действия мышцы. Эти иссле­дования и легли в основу нового метода изучения двигательной функции чело­века - электромиографии. Несмотря на значительное несовершенство техники записи токов действия с помощью струнного гальванометра, уже в 1918 г. Hoffmann записал ответную реакцию мышцы у человека при раздражении нерва одиночным электрическим сти­мулом.

Широкое внедрение методик сти-муляционной электромиографии в клинике началось лишь в 40-х годах. В 1941 г. Harvey и Masland впервые ис­пользовали в клинике сочетание ритми­ческого раздражения нервов с регистра­цией токов действия иннервируемой мышцы.

Большое развитие получили мето­ды регистрации моносинаптических спинальных рефлексов. В 1950 г. Magladary с соавторами полностью под­твердили данные Hoffmann, показав, что при раздражении большеберцового нерва у человека в задней группе мышц голени регистрируются два ответа - мо­торный (М-ответ) и рефлекторный (Н-ответ).

На сегодняшний день существует множество различных методик стиму-ляционной электромиографии. Элек­тромиография обогатилась новыми со­временными модификациями, компью­терными средствами анализа и обработ­ки данных и превратилась в почти целиком автоматизированное исследо­вание. Электромиографическому иссле­дованию доступны практически все от­делы периферической нервной системы и скелетной мускулатуры [17].

В последнее время отмечается большой интерес к изучению сократи­тельных свойств скелетных мышц чело­века в изометрическом режиме при раз­личных заболеваниях. Для количест­венной оценки изометрического сокра­щения мышц человека используются специальные устройства, которые с по­мощью тензометрических датчиков ре­гистрируют реакцию мышцы на элек­тростимуляцию. Такой способ измере­ния сократительных параметров позво­ляет одновременно изучать основные функциональные периоды мышечного сокращения: 1) передачу нервного им­пульса с нерва на мышцу и проведения возбуждения по сарколемме; 2) функ­цию саркоплазматического ретикулума мышцы - электромеханическое сопря­жение; 3) функцию контрактильных элементов - взаимодействие актина и миозина, развития напряжения; 4) ме­ханизмы энергетического снабжения мышцы.

В.Ш. Розмарин [13] сделал сле­дующие выводы: 1) электромиографи­ческое исследование четырехглавой мышцы бедра, передней большеберцо-вой мышцы, длинной малоберцовой и медиальной головки икроножной мыш­цы позволяет достоверно оценить со­стояние L4, L5 и S1 корешков при остео­хондрозе позвоночника; 2) не являясь прямым методом диагностики грыж межпозвонковых дисков, электромио­графия дает возможность достаточно точно установить локализацию патоло­гического процесса по длиннику позво­ночника (в 90,6% случаев); 3) по дан­ным электромиографии представляется возможным уточнить локализацию грыжи по поперечнику диска в 71,9% случаев.

Н.И. Стрелкова, А.В. Мусаев [14] методом глобальной и стимуляционной электромиографии у 133 больных с раз­личными синдромами поясничного ос­теохондроза выявили коррелятивную связь между изменением биоэлектриче­ской активности мышц и клиническим синдромом заболевания. Наиболее вы­раженные изменения на электромио-граммах наблюдались у больных с кау-дальным и радикуломиелоишемическим синдромами.

Е.Л. Мачерет с соавт. [9] обследо­вали 50 больных остеохондрозом по­звоночника и выявили в оценке ранних неврологических проявлений остеохон­дроза позвоночника ведущую роль кли-нико-электромиографических показате­лей при отсутствии параллелизма рент­генологических и клинических призна­ков.

Ф.А. Хабиров [15] провёл клинико-экспериментальное исследование и вы­явил, что изменения сократительных свойств передней большеберцовой мышцы, которые возникли в результате нарушения нейротрофического обеспе­чения мышц в эксперименте, как при цитостатическом, так и при рефлектор­ном воздействии, аналогичны измене­ниям у больных с миодистрофическими изменениями поясничного остеохонд­роза.
Ф.Е. Горбачева с соавт. [6] обсле­довали 38 больных остеохондрозом по­ясничного отдела позвоночника. Ком­плексно-электромиографическое обсле­дование больных остеохондрозом по­звоночника с компрессионно-невральными проявлениями позволило уточнить топический уровень и харак­тер поражения периферического нейро-моторного аппарата, что может способ­ствовать разработке более дифференци­рованных патогенетически обоснован­ных методов лечения.

Таким образом, возникла необхо­димость использования стимуляцион-ной электромиографии с целью даль­нейшего изучения и анализа современ­ных данных этой методики у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

Материалы и методы

В основе методики стимуляцион-ной электромиографии лежит регистра­ция потенциалов мышечных волокон, регистрируемых с мышцы, при стиму­ляции иннервирующего её нерва. В ис­следовании использовался электромио­граф «Медикор-1УЮ72». Проводилась электростимуляция большеберцового нерва в подколенной ямке, поскольку он образован нервными волокнами L5 и S1 корешков спинного мозга, и только таким образом у взрослых можно заре­гистрировать М-ответ и Н-ответ. М-ответ - это суммарный потенциал мышечных волокон, регистрируемый с мышцы при стимуляции двигательных волокон иннервирующего её нерва оди­ночным стимулом. Н-ответ регистриру­ется при стимуляции чувствительных волокон нерва, порог возбуждения ко­торых значительно ниже. Методика ис­следования была следующая: стимули­рующий электрод фиксировался в об­ласти подколенной ямки, предваритель­но обезжиренной спиртом. Регистри­рующий накладывался на камбаловид-ную мышцу в нижней трети голени. Отводящий электрод фиксировался по­середине (рис. 1). Применяя субмакси­мальное раздражение, определяли точку проекции нерва. Затем наносились раз­дражения прямоугольными стимулами длительностью до 1 мс. Важным мето­дическим приёмом являлось то, что стопы должны были свободно свисать, как при вызывании ахиллова рефлекса, лучше в положении лежа на животе.


ис. 1. Методика наложения электродов.
С помощью аналогоцифрового монитора (рис. 2) и записывались в па-преобразователя ответы мышцы на раз- мять компьютера для последующей об-дражение регистрировались на экране    работки.


Рис. 2. Ответы мышцы на раздражение.

Под наблюдением находилось 77 больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с корешковыми синдромами L5 и S1, а именно: 37 муж­чин, 40 женщин в возрасте от 21 до 71 года. У 5 больных процесс носил дву­сторонний характер. Контрольную группу составили 25 здоровых людей. У здоровых людей при стимуляции боль-шеберцового нерва и постепенном уве­личении силы раздражения вначале ре­гистрировался Н-ответ, так как в ответ на слабый раздражитель возбуждались только чувствительные низкопороговые волокна. Затем в мотонейронах перед­них рогов спинного мозга возникал раз­ряд, который вызывал возбуждение мышцы и её электрический ответ. При дальнейшем нарастании стимула Н-ответ увеличивался, так как возбуж­далось всё большее количество мото­нейронов. По достижении порогового значения стимула возбуждались и дви­гательные волокна нерва, в результате появлялся М-ответ со значительно меньшей латентностью. Дальнейшее увеличение стимула приводило к нарас­танию М-ответа, а Н-ответ после дос­тижения своего максимума начинал снижаться и впоследствии исчезал. Причиной угнетения Н-ответа является его блокирование антидромной волной, проходящей по двигательным волокнам в результате их возбуждения. Обработ­ка статистических данных выполнялась с использованием типового пакета Ex­cel 7.0.

Результаты и их обсуждение

Нами были выведены средние нор­мальные значения максимальной пло­щади М- и Н-ответов, их максимальной амплитуды, латентности и длительности (табл. 1), несколько отличающиеся от значений, указанных в литературных источниках (С.Г. Николаев [10], Х. Коу-эн [8], Дж. Брумлик).

Таблица 1
Средние максимальные значения параметров миограмм контрольной группы

 


Площадь
М-ответа

Площадь
Н-ответа

Ампли­туда М-ответа

Ампли­туда Н-ответа

Латент-ность
М-ответа

Длитель­ность
М-ответа

Латент-ность
Н-ответа

Длител ьность
Н-ответа

83758

42428

2858 мкВ

1636 мкВ

3 мс

7 мс

16 мс

5 мс

У 43 больных (первая группа) на­блюдалось отсутствие Н-ответа (55,8%), у 13 из них отсутствовал ещё и М-ответ (16,9%). У остальных 34 больных (44,2%), которые составили вторую группу, было отмечено: снижение сред­них максимальных площадей М-ответа и Н-ответа на 49% и 47,7% соответст­венно; уменьшение средних максималь­ных амплитуд М- и Н-ответов на 53,8% и 51,6%; увеличение средних длитель­ностей М- и Н-ответов на 14,3% и 20%; отсутствие изменений средних латент­ностей М- и Н-ответов. Средние макси­мальные значения параметров мио-грамм второй группы больных приведе­ны в табл. 2.

В первой группе 26 больным (60,5%) лечение проводилось оператив­ным путём. Все эти больные выписаны с улучшением. Двое отказались от операции (4,7%), выписаны без улучшения. 6 больных (13,9%) лечились консервативно, выписаны без динами­ки. 9 больных (20,9%) были пролечены консервативно с улучшением.

Таблица 2

Средние максимальные значения параметров миограмм второй группы


Площадь
М-ответа

Пло­щадь
Н-ответа

Ампли­туда М-ответа

Ампли­туда Н-ответа

Латент-ность
М-ответа

Длитель­ность
М-ответа

Латент-ность
Н-ответа

Длитель­ность
Н-ответа

42716

22199

1321 мкВ

792 мкВ

3 мс

8 мс

16 мс

6 мс

Во второй группе (34 больных) у 47,9% больных лечение проводилось оперативным путем, выписаны все с улучшением. У 30,4% лечение было консервативное, выписаны без динами­ки. У 21,7% с консервативным лечени­ем удалось добиться улучшения.

Полученные результаты говорят о том, что врачи примерно в половине случаев прибегают к консервативному лечению больных с негрубыми измене­ниями на миограмме (вторая группа), хотя эффективность данного вида лече­ния 45,3%, в то время как при опера­тивном лечении улучшение достигнуто в 100% случаев. Возможно, это оправ­дано тем, что операция связана всегда с определенными материальными из­держками, риском и относительно дли­тельной последующей реабилитацией. Однако, непрооперированные больные, выписавшись из больницы, зачастую не следуют советам врача, не наблюдаются у участкового невропатолога и не исключено, что спустя некоторое время они поступят вновь в клинику с ухуд­шением состояния и грубыми измене­ниями на миограмме (первая группа). Большинству таких больных лечение проводилось оперативным путём, улучшение также достигнуто в 100% случаев. Поэтому отсутствие Н- и М-ответа, или отсутствие только Н-ответа на миограмме следует рас­сматривать как относительное показа­ние к оперативному лечению. Наилуч­ший эффект от операции будет достиг­нут в том случае, если на миограмме отсутствует только Н-ответ, так как это свидетельствует о том, что перифериче­ский отдел мотонейрона ещё функцио­нально цел. При отсутствии М-ответа ожидать восстановления двигательной функции нерва после операции не имеет смысла.

Всем больным стимуляционная электромиография проводилась также на ноге, которую больные считали «здоровой». Получены следующие ре­зультаты: снижение средних макси­мальных площадей М-ответа и Н-ответа на 50,8% и 55% соответственно; уменьшение средних максимальных амплитуд М- и Н-ответов на 59,8% и 54,5%; увеличение средних длительно­стей М- и Н-ответов на 14,3% и 40%; отсутствие изменений средних латент-ностей М- и Н-ответов. Средние макси­мальные значения параметров мио-грамм «здоровой» ноги приведены в табл. 3.

Таблица 3

Средние максимальные значения параметров миограмм «здоровой» ноги


Площадь
М-ответа

Пло­щадь
Н-ответа

Ампли­туда М-ответа

Ампли­туда Н-ответа

Латент-ность
М-ответа

Длитель­ность
М-ответа

Латент-ность
Н-ответа

Длитель­ность
Н-ответа

41175

19092

1148 мкВ

744 мкВ

3 мс

8 мс

16 мс

7 мс

Таким образом, можно сделать сле­дующие выводы: во-первых, изменения на миограмме регистрируются при от­сутствии внешних проявлений заболе­вания, поэтому данная методика стимуляционной электромиографии может применяться для ранней диагностики поясничного остеохондроза позвоноч­ника, а во-вторых, патологический про­цесс в нервной ткани у больных остео­хондрозом поясничного отдела позво­ночника с односторонними корешко­выми синдромами носит двусторонний характер, что, по-видимому, обусловле­но защитно-компенсаторными реакция­ми организма с целью уменьшения под­вижности и нагрузки на сегмент спин­ного мозга.

Выводы

1. Изменения на миограмме регистри­руются при отсутствии внешних проявлений заболевания.
2. Патологический процесс в нервной ткани у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с односторонними корешковыми син­дромами носит двусторонний харак­тер.
3. Отсутствие Н- и М-ответа, или от­сутствие только Н-ответа на мио-грамме следует рассматривать как относительное показание к опера­тивному лечению.
4. Наилучший эффект от операции бу­дет достигнут в том случае, если на миограмме отсутствует только Н-ответ.
5. Модификация стимуляционной электромиографии, применяемая в исследовании, является объектив­ным методом, позволяющим оце­нить функцию периферического от­дела нервной системы; провести раннюю диагностику поясничного остеохондроза позвоночника; вы­брать вид лечения и сделать прогноз заболевания.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Бадалян Л.О. Клиническая электроней-ромиография: Руководство для врачей / Л.О. Бадалян, И. А. Скворцов. - М.: Ме­дицина, 1986. - 368 с.
2. Байкушев С. Стимуляционная электро­миография и электронейрография в клинике нервных болезней / С. Байку­шев, З.Х. Манович, В.П. Новикова. - М.: Медицина, 1974. - 144 с.
3. Булдакова Г.Е. Предварительные дан­ные по интегративной активности мышц у больных с межпозвонковым ос­теохондрозом / Г.Е. Булдакова // Остео­хондроз позвоночника: Тез. докл. III Всерос. конф. по проблеме остеохонд­роза позвоночника. - Новокузнецк, 1973. - Ч.2. - С.120-124.
4. Волкова А.М. Биомеханика позвоноч­ника у спортсменов при остеохондрозе / А.М. Волкова, А.А. Герасимов // Меди­цинская биомеханика. - Вильнюс, 1986.
- Т.2. - С.478-482.
5. Гехт Б. М. Теоретическая и клиническая электромиография / Б.М. Гехт. - Л.,
1990.
6. Диагностика уровней компрессии мало­берцового нерва при остеохондрозе по­звоночника / Ф.Е. Горбачева, М.Н. По-няев, О.Е. Зиновьева, А.И. Исайкин // Журн. неврологии и психиатрии. - 1994.
- Т.94, вып.4. - С.23-25.
7. Зенков Л. Р. Функциональная диагно­стика нервных болезней: Руководство для врачей / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. -
2-е изд. - М., 1991.
8. Коуэн Х. Руководство по электромио­графии и электродиагностике: Пер. с англ. / Х. Коуэн, Дж. Брумлик. - М.:
Медицина, 1975. - 192 с.
9. Мачерет Е.Л. Клиникоэлектромиогра-фическая оценка ранних неврологиче­ских проявлений остеохондроза позво­ночного столба / Е.Л. Мачерет, В.П. Лысенюк, В.В. Гонгальский // Врачеб. дело. - 1988. - №11. - С.83-86.
10. Николаев С.Г. Практикум по клиниче­ской электромиографии / С.Г. Никола­ев. - Иваново, 2001. - 180 с.
11. Попелянский А.Я. Вертеброгенные синдромы поясничного остеохондроза. Вертеброгенные заболевания нервной системы: Руководство для врачей и сту­дентов / А.Я. Попелянский. - Казань, 1974. - Т.1. - 285 с.
12. Розмарин В.Ш. Стимуляционная элек­тромиография в оценке корешковых на­рушений при поясничном остеохондро­зе / В. Ш. Розмарин // Журн. невропато­логии и психиатрии. - 1981. - Т.81, вып.4. - С. 499-503.
13. Розмарин В.Ш. Электромиографическая диагностика корешковых нарушений и локализации грыж поясничных дисков / В.Ш. Розмарин // Вопр. нейрохирургии.
- 1980. - №2. - С. 38-42.
14. Стрелкова Н. И. Клиникоэлектромио-графическая характеристика больных с неврологическими синдромами пояс­ничного остеохондроза / Н.И. Стрелко­ва, А.В. Мусаев // Периферическая нервная система: Сб. ст. / Под ред. И.П. Антонова. - Минск, 1983. - Вып.6. - С.
114-188.
15. Хабиров Ф.А. Сократительные свойства скелетной мышцы при компрессионно-невральных и миодистрофических син­дромах поясничного остеохондроза / Ф. А. Хабиров // Ревматология. - 1990. -
№4. - С.10-13.
16. Bergmans J. Physiological observation on single human nerve fibres / J. Bergmans // Electromyografy f. Clin. Neurophysiol / J.E. Deswedt (Ed.). - Basel, 1973. - Vol.2.
- P.89-127.
17. Can medical audit change electro-myografic practice? / N.B. Finnerup, B. Johnsen, A. Fuglsang-Frederiksen et al. // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. -1998. - Vol.109, N6. - P.496-501.
18. Jusic A. H-reflex and F-wave potentials in leg and arm muscles / A. Jusic, R. Baraba, A. Bogunovic // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. - 1995. - Vol.35, N8. -
P.471-478.
19. Significance of A-Waves recorded in routine motor nerve conduction studies / C. Bichoff, E. Stalberg, B. Falck, L. Puksa // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.
- 1996. - Vol.101, N6. - P.528-533.

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Электромиографические исследования при остеохондрозе позвоночника

Вверх