Москва: +7(495)777-90-03

 

 

Сочетание клинических проявлений спондилоартроза с дискогенным компрессионным синдромом (диагностика и нейрохирургическое лечение)

Колотов Е.Б., Аминов Р.Р., Миронов А.В., Земцова Е.В.
ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», г. Кемерово,
МЛПУ «Городская клиническая больница № 29», г. Новокузнецк
(Медицина в Кузбассе, №4, 2009г).

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с дегенеративно-дистрофи­ческими заболеваниями позвоночника путем разработки системы диагностики и ком­плексного лечения клинических проявлений спондилоартроза, сочетающихся с дискогенным компрессионным синдромом.
Пациенты и методы. Выделено две группы пациентов: 1) больные с рефлекторно-болевыми синдромами, оперированные ранее по поводу компрессионных синдромов осте­охондроза (39 пациентов основной подгруппы); 2) больные с корешковым компресси­онным синдромом на поясничном уровне, обусловленным сочетанием грыжи межпозвонкового диска с деформирующим спондилоартрозом на фоне врожденного латераль­ного стеноза (56 пациентов основной подгруппы). В первой группе последовательно про­водили денервацию дугоотростчатых суставов (ДС) и межпозвонковых дисков. Во вто­рой группе удаление грыжи межпозвонкового диска дополняли выполнением фораминотомии.
Результаты. Последовательное применение денервации ДС и межпозвонковых дисков с целью диагностики и лечения рефлекторно-болевых синдромов дало достоверно луч­ший результат лечения в основной подгруппе перенесших ранее дискэктомию. Резуль­таты хирургического лечения оказались лучше у больных, которым, помимо удаления грыжи межпозвонкового диска, выполняли частичную резекцию патологически увели­ченных суставных отростков.
Ключевые слова: спондилоартроз; фасеточный синдром; латеральный стеноз; стеноз позвоночного канала; синдром «неудачно оперированного» позвоночника; грыжа диска.
Kolotov Y.B., Aminov R.R., Mironov A.V., Zemtsova E.V.
Kemerovo regional clinical hospital, Kemerovo,
Municipal clinical Health Care Faciy «City Hospital N 29», Novokuznetsk
THE ROLE OF SPONDILORTHROSIS IN COOPERATION WITH RADICULAR COMPRESSION SYNDROME (DIAGNOSE AND NEUROSURGICAL TREATMENT)
To upgrade the results of treatment in patients with degenerative deseases by working up a new system of diagnostics and cure the facet-joint syndrome, which combine with discogenic compression syndrome.
Patients and Methods. Two groups of patients was marking out: 1) the 39 patients of main sub­group with reflex-pain syndromes, which earlier undergo the operation upon gerniated interver-tebral disk; 2) the 56 patients of main sub-group which was operated on for radicular compres­sion syndrome caused by gerniation disc accompanied with degenerative lumbar spondiloarthrosis and congenital lateral stenosis. In the first group we used the denervation of intervertebral disc and facet joints in series. The second group includes patients who underwent disc\'s gerniati-on removal added by partial facetectomy (foraminotomy).
Results. Using the denervation of intervertebral disc and facet joints in series gives better re­sults of treatment in a main sub-group of patients, who underwent discectomy earlier. The re­sults of surgical treatment was favorable in a sub-group of patients who underwent discec-tomy in addition with partial facetectomy.
Key words: spondilorthrosis; facet syndrome; lateral stenosis; spinal canal stenosis; fail-back syndrome; denervation, spinal articulation; disc gerniation.

Впервые о спондилоартрозе как заболевании со­общил еще в 1911 г. Goldthweit J.E. [1]. Исс­ледования Ghormley R.K. [2] и Ayers С.Е. [3] заложили основы научных изысканий в этой облас­ти, но затем, доминирующей стала дискогенная тео­рия поясничных болей и радикулопатий. В настоящее время, благодаря проведенным рандомизированным исследованиям, эффективность денервации дугоотростчатых суставов в лечении больных с клиничес­ки значимым спондилоартрозом считается доказан­ной. [4-6].
Актуальной проблемой хирургического лечения компрессионных синдромов остеохондроза являет­ся рецидив болевого синдрома в послеоперационном периоде. В литературе существуют даже термины, обозначающие подобные состояния: «синдром неу­дачно оперированного позвоночника», «постдискэктомический синдром» [7-8]. Многие авторы считают частой его причиной деформирующий артроз дугоотростчатых суставов (ДС), который может мани­фестировать вследствие увеличения нагрузки на со­седние с оперированным позвоночно-двигательные сегменты. Однако считать патологию дугоотростчатых суставов единственной причиной развития «постдискэктомического синдрома» не представляется воз­можным [9-11].
Другой причиной неблагоприятного исхода опе­ративного лечения таких больных является недос­таточное внимание к стенозу межпозвонкового от­верстия [12-14]. Наибольший интерес представляет выделение латерального стеноза, т.е. стеноза меж­позвонкового отверстия [15].
Цель исследования — улучшить результаты ле­чения больных с дегенеративно-дистрофическими за­болеваниями позвоночника путем разработки систе­мы диагностики и комплексного лечения клинических проявлений спондилоартроза, сочетающихся c дискогенным компрессионным синдромом.
Мы изучали клинические особенности проявле­ний рефлекторно-болевых синдромов спондилоартроза у больных, оперированных по поводу компресси­онных синдромов остеохондроза, а также исследовали влияние деформирующего спондилоартроза при врож­денном латеральном стенозе на результаты хирур­гического лечения грыж межпозвонковых дисков.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Пациенты были разделены на 2 группы:
-   больные с рефлекторно-болевыми синдромами, оперированные ранее по поводу дискогенных ком­прессионных синдромов — 69 пациентов;
-    больные с корешковым компрессионным синдро­мом на поясничном уровне, обусловленным соче­танием грыжи межпозвонкового диска с дефор­мирующим спондилоартрозом поясничного отдела позвоночника на фоне врожденного стеноза меж­позвонкового отверстия — 86 пациентов.
В первой группе выделено 39 пациентов основ­ной подгруппы, поступившие в клинику с рефлекторно-болевыми синдромами на поясничном уров­не. Все больные были ранее оперированы по поводу грыж межпозвонковых дисков: L3-4 — двое больных, L4-5 — 25 больных, L5-S1 — 12 больных. Мужчин было 13, женщин — 26. Послеоперационный период составил от 6 месяцев до 7 лет (2,3 года + 1,1 мес.). Корешковый болевой синдром, по поводу которого удаляли грыжу межпозвонкового диска, прошел пос­ле операции у всех больных. Период от момента вы­полнения операции до появления рефлекторно-болевых синдромов составил от 2-х до 18 месяцев (7.6 + 0,9 мес). В нейрохирургической клинике больным основной подгруппы последовательно выполняли сна­чала денервацию дугоотростчатых суставов на уровне оперированного и смежных сегментов позвоночни­ка. Затем, для исключения дискогенных рефлекторно-болевых синдромов, проводили дерецепцию меж­позвонковых дисков на выше и нижележащих от оперированного уровнях. Подобная тактика денервации обусловлена увеличением нагрузки после про­веденной дискэктомии на смежные с оперированным уровни. Контрольную подгруппу составили 30 боль­ных, которым проводили только стандартный курс консервативного лечения остеохондроза.
Во второй группе изучены 86 больных, опериро­ванных по поводу корешкового компрессионного син­дрома, обусловленного сочетанием грыжи межпоз­вонкового диска с деформирующим спондилоартрозом поясничного отдела позвоночника на фоне врожден­ного стеноза межпозвонкового отверстия. У 56 па­циентов основной подгруппы удаление грыжи диска дополняли фораминотомией за счет частичной ре­зекции патологически увеличенных суставных отрос­тков. Контрольную подгруппу составили 30 пациен­тов, которым фораминотомия не была выполнена.
Всем больным проводилась оценка характера и локализации болевых синдромов, их зависимости от локализации и вида дегенеративного поражения поз­воночника, анализ неврологического статуса, нейро­физиологическое, рентгенологическое обследования, КТ или МРТ, мануальное тестирование позвоночни­ка. Все выделенные подгруппы были статистически однородны по характеру и локализации рефлекторно-болевых и компрессионных синдромов, возрасту, продолжительности заболевания, предшествующему лечению.
Для доказательства зависимости рефлекторных синдромов от дегенеративно-дистрофического пора­жения межпозвонковых дисков или ДС мы использо­вали дерецепцию [7]. Пункционное внутридисковое, либо параартикулярное введение к ДС спирт-ново­каиновой смеси в соотношении 1 часть 96 % спирта и 2 части 10 % раствора анестетика провоцировало характерные для больного рефлекторно-болевые син­дромы. Ликвидация болевого синдрома обеспечива­лась денервацией (дерецепцией) вегетативных нер­вных окончаний, контактирующих с трещинами диска или медиальной ветвью суставного нерва.
Оказалось, что химическое раздражение рецеп­торов ДС воспроизводит характерные для больно­го болевые синдромы, которые напоминают таковые при введении раствора в межпозвонковые диски у больных с остеохондрозом позвоночника. Дискогенные боли и рефлекторные синдромы спондилоартроза, диагностированные у больных до пункционных процедур, совпадали с воспроизводимыми как из меж­позвонковых дисков, так и из области ДС болевы­ми феноменами.
Во второй группе больных, у которых компрес­сия корешка спинно-мозгового нерва была обуслов­лена сочетанием грыжи межпозвонкового диска и сужением межпозвонкового отверстия патологичес­ки увеличенными суставными отростками ДС на фо­не врожденного латерального стеноза с помощью, МРТ и КТ измерили сагиттальные размеры клини­чески актуального межпозвонкового отверстия; срав­нили результаты хирургического лечения в основ­ной и контрольной подгруппах.
Результаты дерецепции дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков оценивали по степени прис­пособительной активности в до- и послеоперационном периодах [8]. Хорошими считались результаты, ког­да больной после проведенного лечения переходил на 2-3 ступени вверх по степени приспособительной активности. Результаты хирургического лечения оце­нивали с помощью визуально-аналоговой шкалы и шкалы Освестри.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенная перед денервацией ДС дерецепция межпозвонковых дисков также провоцировала рефлекторно-болевые синдромы, что позволяло четко дифференцировать дискогенные синдромы от пато­логии ДС. На поясничном уровне из верхних ДС отраженные боли иррадиировали в область почек, в реберно-позвоночный угол, в пупочную область — у 24 больных. Из нижнепоясничных ДС болевой син­дром распространялся в паховую и аногенитальную области — у 3 больных. Опоясывающая боль, которую у части больных принимали как признак нестабиль­ности поясничного отдела позвоночника, спровоци­рована у 3 больных из ДС L3-4, у двоих — из L5-S1.
У 14 больных (35,8 %, р < 0,01) при проведе­нии дерецепции сначала межпозвонковых дисков, а затем и дугоотростчатых суставов, часть рефлекторно-болевых синдромов воспроизводились как из меж­позвонкового диска, так и из соответствующих ему дугоотростчатых суставов, что объясняется общнос­тью вегетативной иннервации межпозвонковых дис­ков и соответствующих им смежных ДС (рис.).
Рисунок
Схема декомпрессии поясничных корешков: интерламинэктомия и фасетэктомия L5 - S1 (по рис. Epstein B.S.)

Схема декомпрессии поясничных корешков: интерламинэктомия и фасетэктомия L5 - S1 (по рис. Epstein B.S.)

Комплексное лечение с последовательным при­менением денервации ДС и межпозвонковых дисков дало достоверно лучший результат в основной подгруппе. Это обусловлено тем, что в каждом конкретном случае больным выполнялось патогенетическое лечение, направленное на конкретный, доказанный патологический очаг (табл. 1). В отдаленном пери­оде хорошие результаты подобного лечения оказа­лись достаточно стойкими. Ни у одного из больных этой группы в течение года не было отмечено возоб­новления характерных ранее рефлекторно-болевых синдромов.
У больных с компрессионными синдромами, обус­ловленными сочетанием грыжи межпозвонкового дис­ка с костно-хрящевыми разрастаниями суставных от­ростков на фоне врожденного латерального стеноза в контрольной подгруппе переднезадний размер меж­позвонкового отверстия на поясничном уровне сос­тавил 13,6 ± 2,1 мм. В основной подгруппе у больных этот размер был уменьшен до 12,1 ± 1,8 мм. Разница в диаметре «клинически актуальных» меж­позвонковых отверстий в подгруппах оказалась не­достоверной. Результаты хирургического лечения оказались достоверно лучше в основной подгруппе (табл. 2), где выполняли фораминотомию путем час­тичной резекции костно-хрящевых разрастаний сус­тавных отростков (рис.).
В литературе имеются противоречивые данные не только о конкретных симптомах артроза дугоотростчатых суставов, но даже о клинической значимости этого заболевания, тем более его связи с синдромами остеохондроза. В большей степени за­рубежные и некоторые отечественные специалисты [13] используют термин «фасеточный синдром» для обозначе­ния не только рефлекторных проявле­ний спондилоартроза, но и всяких бо­лей в спине, которые нельзя связать с компрессией спинно-мозгового кореш­ка. Подобный подход привел к большо­му разбросу данных по эффективнос­ти лечения фасеточного синдрома с применением одних и тех же методов денервации ДС — от 23 % до 87 %, что, скорее всего, говорит о некорректном отборе больных для денервации.
Трудно также согласиться с авто­рами, которые считают, что единствен­ными причинами формирования постдискэктомического синдрома могут быть: 1) продолжающаяся компрессия корешка спинно-мозгового нерва (ре­цидив грыжи диска, не удаленный секвестр, не удаленные костно-хрящевые разрастания суставных отростков при латеральном стенозе, эпидурит и т.д.); 2) развившаяся нестабильность в опе­рированном сегменте.
Понятно, что при подобных про­тивоположных подходах к патогенезу постдискэктомического синдрома в нас­тоящее время не существует единой концепции по его лечению.
Рефлекторно-болевые проявления дегенеративно-дистрофических заболе­ваний достаточно хорошо изучены на модели остео­хондроза путем воспроизведения отраженных боле­вых феноменов при проведении дерецепции межпоз­вонковых дисков. В нашем исследовании оказалось, что клинические проявления некомпрессионных син­дромов спондилоартроза схожи с синдромами остео­хондроза, что объясняется единой вегетативной иннер­вацией межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов. Последовательное применение денервации дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков позволяет с уверенностью диагностировать зависи­мость каждого формирующегося у больного рефлекторно-болевого синдрома от патологии межпозвон­ковых дисков, либо дугоотростчатых суставов, в том числе у больных, оперированных ранее по поводу грыжи межпозвонкового диска.

Таблица 1
Исходы лечения основной и контрольной подгрупп пациентов с рефлекторно-болевыми синдромами в послеоперационном периоде.

 

Основная подгруппа

Контрольная подгруппа

 

Исход

n = 39

 

 

n = 30

Р

 

 

%

 

%

 

Клиническое выздоровление

9

23,1

9

23,1

< 0,05

Значительное улучшение

25

64,1

25

64,1

< 0,05

Незначительное улучшение

4

10,2

4

10,2

< 0,05

Без перемен

1

2,6

1

2,6

< 0,05

Ухудшение

 

0

 

0

< 0,05

Всего больных

39

100

39

100

 

Неоднократно в литературе обсуждается влияние врожденного латерального стеноза на результаты хи­рургического лечения грыж межпозвонковых дисков. Тем не менее, вопрос выбора метода оперативного лечения компрессионных синдромов при сочетании нескольких факторов сдавления корешка остается открытым. В нашем исследовании компрессия ко­решка спинно-мозгового нерва при врожденном ла­теральном стенозе была обусловлена не только гры­жей межпозвонкового диска, но и спондилоартрозом. Результаты хирургического лечения оказались луч­ше в той группе больных, которым, помимо удале­ния грыжи межпозвонкового диска, выполняли час­тичную резекцию патологически увеличенных сус­тавных отростков. Одними из обнадеживающих в этом вопросе способов профилактики усугубления или появления послеоперационного стеноза межпоз­вонкового отверстия могут оказаться различные ви­ды применяемых сейчас спондилодезов (межтеловые, межостистые и т.д.). Самыми привлекательными в этом плане выглядят различные способы динамичес­кой фиксации оперируемого позвоночно-двигательного сегмента, но это требует, конечно, дальнейше­го изучения.
Таблица 2
Результаты хирургического лечения больных с врожденным латеральным стенозом


Исход

(выполнялась

(фораминотомия

Р

фораминотомия)

не выполнялась)

 

 

 

 

 

1

Клиническое выздоровление

21

37,5

5

16,7

< 0,05

Значительное улучшение

27

48,2

7

23,4

< 0,05

Незначительное улучшение

7

12,5

13

43,3

< 0,05

Без перемен

1

1,8

4

13,3

< 0,05

Ухудшение

-

-

1

3,3

< 0,05

Всего больных

56

100

30

100

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, спондилоартроз, как и клиничес­ки значимый остеохондроз, может проявляться ком­прессионными или рефлекторно-болевыми синдро­мами, для воспроизведения и провоцирования кото­рых оптимальным методом оказалась пункционная лечебно-диагностическая процедура. Результаты лечения у таких больных оказались лучше, чем при проведении стандартного курса консервативного ле­чения в послеоперационном периоде. Последовательное применение денервации дугоотростчатых суста­вов и дерецепции межпозвонковых дисков является оптимальным способом диагностики и лечения боль­ных, у которых в послеоперационном периоде фор­мируются рефлекторно-болевые синдромы остеохон­дроза и спондилоартроза, не связанные с компрессией корешка.
Результаты хирургического лечения больных с врожденным латеральным стенозом на фоне спондилоартроза с использованием фораминотомии по­казали, что, помимо удаления грыжи межпозвонко­вого диска, требуется проведение профилактических мер по сохранению либо увеличению размеров меж­позвонкового отверстия.

ЛИТЕРАТУРА:

  1. Goldthweit, J.E. The lumbosacral articulation: an explanation of many cases of «lumbago», «sci-atica» and paraplegia /Goldthweit J.E. //Boston Med. Surg. J. - 1911. - V. 164. - P. 365-372.
  2. Ghormley, R.K. Low back pain with special reference to the articular facets, with presenta­tion of an operative procedure /Ghormley R.K. //JAMA. - 1933. - V. 101. - P. 1773-1777.
  3. Ayers, C.E. Further case studies of lumbosacral pathology with consideration of involvement of intervertebral discs and articular facets /Ayers C.E. //N. Engl. J. Med. - 1935. -V. 21. - P. 716-721.
  4. Radiofrequency facet joint denervation in the treatment of low back pain: a prospective con­trolled double-blind study to assess its efficacy /Gallagher J., Petriccione di Vadi P.L., Wed-ley J.R. et al. //Pain Clinic. - 1994. - V. 7. - P. 193-198.
  5. Saal, S. General principles of diagnostic testing as related to painful lumbar spine disorders: a critical appraisal of current diagnostic techniques /Saal S. //Spine. - 2002. - V. 27. - P. 2538-2545.
  6. Schofferman, J. Effectiveness of repeated radiofrequency neurotomy for lumbar facet pa­in /Schofferman J., Kine G. //Spine. - 2004. - V. 29. - P. 2471-2473.
  7. Чрескожная радиочастотная деструкция дугоотростчатых суставов в лечении постдискэк-томического синдрома на поясничном уровне /Певзнер К.Б., Егоров О.Е., Евзиков Г.Ю., Розен А.И. //Хирургия позвоночника. - 2007. - № 3. - С. 45-49.
  8. Шмидт, И.Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и профилактика /Шмидт И.Р. - Но­восибирск: Наука, 1990. - 240 с.
  9. Алтунбаев, Р.А. Современная концепция клинико-лучевой диагностики дистрофичес­кой патологии позвоночника /Алтунбаев Р.А., Каманин И.И. //Вертеброневрология. -1999. - № 1. - С. 10-13.
  10. Анохин Ю.В., Безрукова В.Г., Белан С.В. и др. //Мануальная терапия. - 2002. - № 1(5). -С. 60-61.
  11. Луцик, А.А. Спондилоартроз /Луцик А.А., Шмидт И.Р., Колотов Е.Б. - Новосибирск, 2003.
  12. Поясничный стеноз (обзор литературы и анализ собственных наблюдений) /Смирнов А.Ю. и др. //Неврологический журнал. - 1998. - № 4. - С. 27-31.
  13. Surgical outcome of 438 patients treated surgically for lumbar spinal stenosis /Airaksinen O., Herno A., Turunen V. et al. //Spine. - 1997. - N 22. - P. 2278-2282.
  14. Caputy, A.J. Long-term evaluation of decompressive surgery for degenerative lumbar steno­sis /Caputy A.J., Luessenhop, A.J. //J. Neurosurgery. - 1992. - V. 77. - P. 669-676.
  15. Risk factor for unsatisfactory outcome afterforaminal and far lateral microdecompression /Chang S.B., Lee S.H., Ahn Y. et al. //Spine. - 2006. - V. 31. - P. 1163-1167

Сведения об авторах:
Колотов Егор Борисович, канд. мед. наук, зав. отделением нейрохирургии, ГУЗ «КОКБ», г. Кеме­рово, Россия.
Аминов Ренат Рауфович, врач-нейрохирург отделения нейрохирургии № 2, МЛПУ «ГКБ № 29», г. Новокузнецк, Россия.
Миронов Андрей Владимирович, врач-нейрохирург отделения нейрохирургии, ГУЗ «КОКБ», г. Кемерово, Россия.
Земцова Екатерина Валерьевна, врач-рентгенолог рентгенологического отделения № 1, ГУЗ «КОКБ», г. Кемерово, Россия
Корреспонденцию адресовать:
Колотов Егор Борисович,
650066, г. Кемерово, пр. Октябрьский, 22,
ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»,
Тел.: +7-906-920-56-99.
E-mail: klt75@mail.ru

 

Комментарии специалистов Клиники здорового повоночника «Стайер».

Продолжаются поиски причин «синдрома неудачно оперированного позвоночника», в основном все статьи посвящены поиску нового метода оперативного лечения. Однако, необходимо понимать, что оперативное лечение не помогает пациентам с межпозвонковыми грыжами, а лишь может предупредить осложнения межпозвонковых грыж больших размеров. Показания к оперативному лечению должны быть резко ограничены.

 

 

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Сочетание клинических проявлений спондилоартроза с дискогенным компрессионным синдромом (диагностика и нейрохирургическое лечение)

Вверх