Москва: +7(495)777-90-03

 

 

Особенности комплексного лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника

П.М. Гиоев, А.Т. Худяев
The characteristic properties of lumbar osteochondrosis complex treatment
P.M. Gioyev, A.T. Khudiayev
Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», г. Санкт-Петербург;
(директор — д.м.н. И.В. Яковенко) Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий», г. Курган
(и.о. генерального директора — д.м.н., профессор А.Т. Худяев)

Разработан комплексный подход к лечению грыж межпозвонковых дисков у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Дана сравнительная оценка возможностей хирургического и консервативного методов. Принципиально новая система диагностики и лечения свидетельствует о том, что боли при поражении корешков спинного мозга (либо спинномозговых нервов) проецируются на кожу. Были выявлены функционально значимые точки, строго специфичные для каждого спинномозгового нерва (корешка), при давлении на которые пациенты ощущают максимальную болезненность, что позволяет быстро ориентироваться в уровне и распространенности поражения. Подобраны препараты, которые при внутрикожном (либо подкожном) введении по точкам, соответствующим пораженному корешку, создавали стойкий очаг контрраздражения, блокируя проведение болевого импульса. В качестве дополнительных методов комплексного лечения, в зависимости от характера заболевания, применялись: ортезирование (внешняя фиксация), тракционная терапия (скелетное вытяжение), психокоррекция и фоновая медикаментозная терапия.
A complex approach to treatment of intervertebral disk herniae in patients with lumbar osteochondrosis has been developed. The possibilities of surgical and conservative methods have been assessed comparatively. The principally new system evidences that pain for involvement of spinal cord roots (or spinal nerves) are imaged on the skin. The points, functionally significant and strictly specific for each spinal nerve (root), have been revealed which being pressed are of maximal painfulness for the patient, thereby giving the possibility of orienting oneself with respect to the level and extent of involvement. Preparations have been selected which being injected intracutaneously (or subcutaneously) at the points, conforming to the root involved, produced a persistent focus of contrirritation, thereby blocking pain impulse conduction. As for additional techniques of complex treatment, the following ones were used depending on the disease character: orthesing (external fixation), traction therapy (skeletal traction), psychocorrection and background medicamental therapy.

Остеохондроз поясничного отдела позво­ночника занимает ведущее место среди заболе­ваний нервной системы, а в сочетании с остео­хондрозом шейного отдела и среди всех хрони­ческих заболеваний нервной системы [3-6]. Термин «остеохондроз» был введен в практику A. Hildenbrandt в 1933 году [7]. С этого времени идет дискуссия между сторонниками и против­никами хирургического лечения остеохондроза.
Безоговорочно разделяя мнение многих со­временных авторов о том, что подавляющее большинство этих больных не нуждается в опе­рации, считаем необоснованным и некоррект­ным противопоставление хирургического и кон­сервативного методов. Если набор хирургиче­ских методик ограничен, а результаты лечения легко поддаются статистической обработке и анализу, то даже само понятие «консервативно­го лечения» весьма расплывчато, а количество традиционных и нетрадиционных нехирургиче­ских методик не поддается подсчету, не говоря уже о результатах лечения.
Настоящая работа посвящена выработке ком­плексного подхода к лечению грыж межпозвонко­вых дисков и сравнительной оценке возможностей хирургического и консервативного методов. В результате была разработана принципиально но­вая система диагностики и лечения, в основе ле­жит тот факт, что боли при поражении корешков спинного мозга (либо спинномозговых нервов) проецируются на кожу. Были выявлены функцио­нально значимые точки, строго специфичные для каждого спинномозгового нерва (корешка), при давлении на которые пациенты ощущают макси­мальную болезненность, что позволяет быстро ориентироваться в уровне и распространенности поражения [1]. Подтверждение правильности этих выводов обнаружили V.T. Inman, J.B. Saunders [8], которые обратили внимание на то, что глубинные боли при остеохондрозе проецировались на кожу, причем их проекция не соответствовала дерматомному распределению корешковой иннервации.
Было замечено, что внутрикожное или под­кожное введение в эти точки определенных лекар­ственных средств уменьшает, а затем и вовсе ку­пирует болевые синдромы, давая стойкий клини­ческий эффект. Положительные результаты при­менения разработанного метода лечения можно объяснить с помощью теории «воротного контро­ля», разработанной R. Melzack и P.D. Wall [10], согласно которой импульсы, проходящие по тон­ким (болевым) периферическим волокнам, откры­вают «ворота» в нервную систему для прохожде­ния болевых импульсов. Закрыть «ворота» (забло­кировать проведение болевых импульсов из глу­боких тканей) можно путем воздействия на тол­стые периферические волокна. Одним из способов такого воздействия является создание очагов контрраздражения на коже.
Были подобраны препараты, которые при внутрикожном (либо подкожном) введении по точкам, соответствующим пораженному кореш­ку, создавали стойкий очаг контрраздражения, блокируя проведение болевого импульса. Наибо­лее эффективными оказались препараты на осно­ве змеиного яда (випроксин, наяксин и т.д.), ко­торые вводились внутрикожно, до появления плотной папулы. Суммарная доза яда для одной блокады не превышала 1 мг. Достаточно эффек­тивен (хотя и в меньшей степени) оказался го­меопатический препарат дискус-композитум, вводившийся в количестве 2,2 мл на 1 процедуру.
Несмотря на высокий клинический эффект, применение яда и дискус-композитума было не всегда возможно из-за индивидуальной неперено­симости (28 %), а также у женщин в период бере­менности, либо кормления грудью (8 %). Во избе­жание осложнений в большинстве случаев для проведения блокад использовалась медицинская закись азота, не имеющая противопоказаний. В каждую точку вводилось 40-50 мл газа. Блокады проводились 1 раз в 4 дня, кратностью от 1 до 7 процедур.
В качестве дополнительных методов ком­плексного лечения, в зависимости от характера заболевания, применялись: ортезирование (внешняя фиксация), тракционная терапия (ске­летное вытяжение), психокоррекция и фоновая медикаментозная терапия.
Анализируемая группа больных с грыжами межпозвонковых дисков (660 наблюдений), была разделена на 2 подгруппы по 330 пациентов в ка­ждой.
В I подгруппу вошли больные, в дальнейшем оперированные по поводу дискорадикулярных конфликтов. II подгруппа была представлена па­циентами с дискогенной компрессией, которым по различным причинам не была произведена опера­ция. Существенно преобладали мужчины - 439 (66,6 %) на 221 (33,4 %) случаев, что соответству­ет мировой статистике. Самому младшему паци­енту на момент операции было 16, а самому стар­шему - 76 лет. Наибольшее число наблюдений приходилось на возраст от 21 до 50 лет.
Длительность заболевания до поступления в стационар колебалась от 3 месяцев до 30 лет. Эти цифры носят весьма приблизительный ха­рактер, так как в большинстве случаев пациенты за давностью лет не помнили либо не связывали начальные проявления заболевания с состояни­ем на момент обращения. В 432 случаях (65,5 %) давность заболевания исчислялась сро­ками от 1 до 6 лет.
Все больные с остеохондрозом поступили в нейрохирургический стационар через 2-6 мес. от начала обострения.
При анализе зависимости заболевания от со­циального статуса получили результаты, не со­ответствующие традиционному представлению. Так, у служащих среднего звена, куда входили канцелярские работники и инженерно-технический персонал, остеохондроз, ослож­ненный грыжеобразованием, наблюдался чаще, чем у неквалифицированных рабочих - 117 (17,8 %) против 101 (15,3 %).
Ведущим фактором риска развития остео­хондроза у 577 больных (87,5 %) было неудов­летворительное состояние мышечного корсета. Травма в анамнезе имела место у 305 (46,3 %) пациентов. Избыток массы тела - у 280 (42,5 %) больных, хотя большинство из них считало его не причиной, а следствием заболевания.

Сколиоз, спровоцированный острым болевым синдромом, имел место у 38,0 % (250) больных. У 17 (2,5 %) пациентов с неодинаковой длиной ниж­них конечностей, коксартрозом сколиоз был обу­словлен нарушением двигательного и статическо­го стереотипа. Сакрализация LV позвонка имела место в 51 (7,7 %) случаях, люмбализация SI по­звонка - в 54 (8,2 %), spina bifida в 5 (0,8 %) случа­ях. Сопутствующий спондилоартроз был выявлену 277 (42,0 %) пациентов.
Влияние психологического фактора просле­живалось у 588 (89,1 %) пациентов. Хотя он не может рассматриваться как первичный фактор риска, его существенное влияние на восприятие боли, продолжительность болезни и социаль­ную реадаптацию пациентов очевидно.

По уровню поражения дисков пациенты рас­пределились следующим образом: L1-2 - 3 (0,5 %), L2-3 - 10 (1,5%), L3-4 - 49 (7,5 %), L4-5 - 401 (60,6 %), L5-S1 - 185 (28,1 %), S1-S2 - 12 (1,8 %) случаев.
Дискорадикулярные конфликты при нор­мальных анатомических параметрах позвоноч­ного канала, «чистые» грыжи диска, имели ме­сто у 562 (85,1 %) пациентов, сочетание грыжи диска с сужением позвоночного канала различ­ной степени выраженности выявлено у - 92 (14,0 %), со спондилолистезом - у 6 (0,9 %).

Монорадикулярный синдром имел место у 506 (76,7 %) пациентов, из которых 173 (26,3 %) в прошлом отмечали эпизоды поражения противо­положного корешка. Бирадикулярный синдром был выявлен в 146 (22,1 %) случаях, полирадикулярный - в 7 (1,1 %). Пациенты с медианными и парамедианными грыжами диска составили 64,7 % (445) наблюдений, причем лишь у 170 (38,3 %) из них корешковая симптоматика была двусторонней. На втором месте оказались больные с латеральными грыжами диска - 212 (32,2 %). Наиболее редкими были фораминальные грыжи диска, выявленные у 20 (3,0 %) пациентов.

Комплексное лечение пациентов I подгруп­пы было основано на хирургическом вмеша­тельстве. При решении вопроса о проведении операции руководствовались следующими по­казаниями и противопоказаниями.
Абсолютные показания:
- наличие верифицированной дискорадикулярной компрессии с нарастающими (несмотря на интенсивную комплексную терапию) парализую­щими, болевыми и сосудистыми проявлениями;
- синдром конского хвоста, сопровождаю­щийся нарушением чувствительности, моторной функции и функции тазовых органов.
Относительные показания:
- наличие верифицированной дискогенной компрессии, сопровождающейся частыми и вы­раженными рецидивами;
- наличие неустраненной при предшест­вующем вмешательстве (либо рецидивировав­шей) грыжи диска со стойким корешковым бо­левым синдромом.
Абсолютные противопоказания:
- тяжелые соматические заболевания и дру­гие состояния, являющиеся противопоказания­ми общего порядка;
- наличие гнойных поражений и инфициро­ванных ран в области операции;
Относительные противопоказания:
- наличие стойких, выраженных нарушений двигательной функции, грубых нарушений функции тазовых органов, мышечных атрофий, трофических нарушений.
Выбор хирургического доступа зависел от по­ложения грыж в позвоночном канале, их количе­ства, наличия (или отсутствия) сопутствующей патологии позвоночника. Оптимальный вариант доступа, в нашем понимании, должен обеспечи­вать свободу манипуляции в операционной ране под визуальным контролем и возможность макси­мального удаления свободных фрагментов пора­женного диска. Это особенно важно при лечении больных с длительным анамнезом заболевания, у которых фрагментация ядра бывает наиболее вы­ражена.
При выборе модификации заднего доступа придерживались принципа максимально возмож­ного сохранения элементов биомеханики позво­ночника.
Транслигаментарный доступ применили в 187 (53,9 %) случаях, из которых в 167 (89,3 %) он был унилатеральным, а в 20 (10,7 %) - билатеральным.

Интерламинэктомию использовали в 74 (22,3 %) случаях, при удалении грыж диска в условиях узкого позвоночного канала и при операциях по поводу рецидивов грыж диска. В большинстве случаев решение о необходимости расширения костной части доступа принимали во время операции, если транслигаментарный доступ не давал возможности ликвидировать дополнительные факторы компрессии.
Модифицированная гемиламинэктомия была применена в 51 (15,5 %) случае из 330, при ме­дианном, парамедианном, латеральном и фораминальном расположении грыж большого раз­мера, повторных операциях, а также при вмеша­тельствах на смежных дисках с одной стороны. При гемиламинэктомии обязательно сохраняли остистый отросток со связками и мышцами, прибегая лишь к резекции его корня, что в соче­тании с частичной артрэктомией позволяло расширить угол операционного доступа.
Модифицированную ламинэктомию приме­нили лишь в 18 (5,6 %) случаях при лечении больших центральных грыж межпозвонковых дисков, сочетающихся со стенозом позвоночно­го канала, а также при повторных вмешательст­вах с наличием выраженных рубцовых измене­ний в тканях.
В анализируемой серии наблюдений удалось избежать серьезных осложнений во время опера­ции. Наиболее частым осложнением, имевшим место у 2 (0,6 %) пациентов, было повреждение твердой мозговой оболочки (ТМО). В обоих слу­чаях грыжа диска сочеталась с латеральным де­генеративным стенозом позвоночного канала. На ТМО наложили швы, поверх которых уложили полоску гемостатической губки. В раннем после­операционном периоде у 1 пациентки развилось нагноение подкожной жировой клетчатки, но­сившее локальный характер, вследствие попада­ния на повязку содержимого судна. Осложнение купировали антибиотиками и местными антисеп­тическими средствами. Еще в 1 случае (через 19 месяцев после операции) возник рецидив грыжи диска, вследствие травмы, полученной при игре в хоккей. При операции были выявлены признаки травматического кровоизлияния в область опера­ции и фрагменты фиброзных тканей, которые можно было расценить как рецидив грыжи диска. Пациент поправился полностью, в течение по­следующих 5 лет за медицинской помощью не обращался.
Таким образом, задние хирургические дос­тупы при лечении дискорадикулярных кон­фликтов позволяли провести полноценную де­компрессию образований позвоночного канала при любой локализации и объеме грыжи межпо­звонкового диска, сохранить важные элементы биомеханики позвоночного сегмента и исклю­чить необходимость применения дополнитель­ных внутренних фиксирующих конструкций.
Результаты лечения и динамика клиническо­го течения в послеоперационном периоде у па­циентов I подгруппы представлены в таблице 1.
У большинства пациентов I подгруппы (299, 90,5 % наблюдений) основные проявления бо­лезни регрессировали уже на вторые сутки по­сле операции. Приходилось ограничивать их активность, чтобы на фоне эйфории, связанной с регрессом болевого синдрома, избежать разви­тия осложнений.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре для больных I подгруппы составила 11,2 койко/дня. По выписке из стационара им предписывалось соблюдение щадящего режима, ношение корсета. ЛФК для мышц спины и брюшного пресса начинали через 1 месяц после операции.
При оценке результатов лечения по Mc Nab (1976) отличные и хорошие результаты через 1 месяц выявили у 290 (87,8 %) пациентов, через 1 год - у 314 (95,1 %), через 4 года - у 324 (97,9 %). Удовлетворительные результаты через 1 месяц имели место в 40 (12,2 %) случаях, че­рез 1 год - в 16 (4,8 %) и через 4 года - в 6 (1,8 %). Отсутствия положительной динамики или ухудшения состояния пациентов в I под­группе не отмечалось.
Вторая подгруппа объединила пациентов с грыжами дисков, которые по уровню пораже­ния, локализации в пространстве позвоночного канала, размерам и наличию дискорадикулярного конфликта были вполне сопоставимы с боль­ными I подгруппы. Абсолютное большинство их - 303 (91,8 %) - категорически отказались от операции, несмотря на предупреждение о воз­можной неэффективности консервативной тера­пии. 26 (8,0 %) пациентов имели серьезные про­тивопоказания общего плана.
Во II подгруппе отсутствовали пациенты с фораминальными грыжами и нарастающим па­рализующим компонентом. В этом случае во­прос о хирургическом лечении ставился категорично, вплоть до отказа пациенту в дальнейшем пребывании в отделении.
Лечение было основано на комплексе нехи­рургических методик. Всем 330 больным про­водили блокады по функционально значимым точкам, вытяжение, ортезирование и фоновую медикаментозную терапию, по своим задачам и объему не отличавшуюся от таковой в I под­группе. Хотя динамика клинических проявле­ний на фоне проводимого лечения была не столь впечатляющей как в I подгруппе, уже по­сле 2 недель лечения болевой синдром сущест­венно уменьшился (либо регрессировал полно­стью) более чем у половины больных. Это сразу же отразилось на сокращении числа проявлений депрессии. Оптимальным для подведения ито­гов лечения считали месячный срок от начала лечения. К этому времени удалось достичь стойкой ремиссии у всех без исключения паци­ентов этой группы (табл. 2).
Наиболее стойкими оказались рефлекторные нарушения в виде снижения коленного либо ахиллова рефлексов, сохранявшиеся у 39 (11,8 %) пациентов. Моторный дефицит, выяв­ленный у 5 (1,5 %) больных, был значительно менее выражен, чем до начала лечения. Нару­шения статики, имевшие место у 3 (0,9 %) паци­ентов, были скорее результатом сформировав­шейся на фоне болезни порочной установки, чем проявлением патологии.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 12,7 койко/дней. Всем больным этой подгруппы было рекомендовано проведение повторных профилактических кур­сов лечения каждые 6 месяцев. Этой рекомен­дации однократно последовали 130 (39,4 %) больных, дважды - 96 (35,0 %) и лишь 35 (10,6 %) пациентов были госпитализированы 3 раза.
При оценке результатов лечения во II под­группе отличные и хорошие результаты через 1 месяц выявлены в 267 (80,9 %) случаях, через 1 год - в 322 (97,5 %), через 4 года - в 312 (94,5 %) случаях. Удовлетворительные резуль­таты через 1 месяц отмечены у 63 (19,1 %) па­циентов, через 1 год - у 18 (2,4 %) и через 4 го­да - у 8 (5,4 %). Неудовлетворительных резуль­татов не отмечали.
Таблица 1
после хирургического больных в I подгруппе (n = 330)


Сроки

Исходно

Через 1 нед.

Через 1 мес.

Через 1 год

Клинические проявления

абс. ч.

%

абс. ч.

%

абс. ч.

%

абс. ч.

%

Боли в поясничном отд.

285

86,6

63 63

19,1

0

0,0

0

0,0

Корешковые боли

330

100

31

9,5

0

0,0

0

0,0

Нарушение статики

320

98,4

312

97,5

35

10,9

1

0,3

Наруш.чувствительности

211

64,0

386

95,7

40

9,9

3

0,7

Рефлекторные наруш.

156

47,4

265

88,9

62

18,8

12

3,6

Нарушения моторн. функции

214

64,9

316

77,2

24

5,9

16

4,8

Симптомы натяжения

324

98,3

27

4,3

0

0,0

0

0,0

Депрессии

324

98,2

12

1,9

20

3,2

3

0,4

Таблица 2
Динамика регресса основных клинических проявлений у больных II подгруппы (n = 330)


Сроки

Исходно

Через 1 нед.

Через 1 мес.

Через 1 год

Клинические проявления

абс. ч.

%

абс. ч.

%

абс. ч.

%

абс. ч.

%

Боли в поясничном отделе

30 304

92,3

12120

36,3

41

12,5

0

0,0

Корешковые боли

330

100

97

29,5

63

19,1

0

0,0

Нарушение статики

316

96,0

322

97,5

36

10,9

3

0,7

Нарушения чувствительн.

202

61,3

139

42,0

21

6,5

1

0,4

Рефлекторные нарушения

139

42,1

298

90,5

224

67,9

39

12,0

Нарушения моторн. функции

165

50,1

298

90,5

28

8,5

5

1,6

Симптомы натяжения

319

96,8

44

13,3

0

0,0

0

0,0

Депрессии

284

86,0

17

5,1

5

1,6

0

0,0

Таким образом, сравнивая динамику регресса клинических проявлений в 2 подгруппах, следует заметить, что добиться полного регресса болево­го синдрома удалось у всех больных без исклю­чения. Положительная динамика на фоне лечения отмечалась первые 4 года, затем состояние боль­ных стабилизировалось на достигнутом уровне. Применяемый комплекс консервативных лечеб­ных мероприятий позволяет не только купиро­вать болевой синдром, но и существенно сузить показания для проведения хирургического лече­ния, однако больные с остеохондрозом требуют диспансерного наблюдения.
Дифференцированный подход к выбору аде­кватного хирургического доступа дает возмож­ность добиться хороших и отличных результа­тов в раннем послеоперационном периоде в 290 (87,8 %) случаях, причем к 4-му году наблюде­ния эта цифра возрастает до 324 (97,9 %). В то время как данные литературы указывают на 8-17 % неполного восстановления функции или отсутствие такового у больных, исходно имею­щих выраженные нарушения моторной функ­ции.
Наличие рефлекторных нарушений в виде снижения ахиллова или коленного рефлекса далеко не всегда отражало динамику процесса и состояние больного, что подтверждает мнение многих исследователей [3, 5, 6, 11, 12].
Большинство пациентов возвращались к прежней работе в течение 2-3 недель после вы­писки, хотя лицам, занятым физическим трудом, рекомендовали отдых в течение месяца. В тече­ние этого месяца пациенты соблюдали щадящий режим, носили корсет, продолжали прием пре­паратов, начатый в стационаре.
Подводя итоги лечения больных с остеохонд­розом, осложненным наличием грыж межпозвон­ковых дисков, можно сделать следующие выводы.
ВЫВОДЫ
Хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков с применением задних доступов является оптимальным в плане визуального контроля обра­зований позвоночного канала и позволяет сохра­нить важные элементы биомеханики позвоночника.
Комплекс консервативных мероприятий на ос­нове блокад по функционально значимым точкам является высокоэффективным методом лечения, позволяющим добиться регресса болевого син­дрома (даже при наличии дискорадикулярного конфликта) и обеспечивает адекватное качество жизни за счет стойкой и длительной ремиссии.

 

 

ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника : метод. рекомендации / сост. : П. М. Гиоев [и др.]. СПб., 1992. 12 с.
2. Гиоев П. М. Прикладная анатомия и оперативная хирургия поясничного отдела позвоночника. СПб., 2008. 198 с.
3. Лукачер Г. Я. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника. М. : Медицина, 1985. 240 с.
4. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М., 1998. С. 271-296.
5. Периодизация остеохондроза позвоночника : метод. рекомендации / сост. : А. И. Осна. Новокузнецк, 1984. 16 с.
6. Попелянский Я. Ю. Вертеброгенные синдромы поясничного остеохондроза. М., 2003. 670 с.
7. Hildenbrandt A. Uber Osteochondrosis im Bereich der Wirbelsaule // Fortschr. Rontgenstr. 1933. Bd. 47, H. 5. S. 551-579.
8. Inman V. T., Saunders J. B. Referred pain from skeletal Structures // J. Nerv. ment. Dis. 1944. Vol. 99. P. 660-664.
9. Mac Nab J. Backache / J Mac Nab. - Baltimore : Williams & Wilkins, 1976. 178 р.
10. Melzack R., Wall P. D. Pain mechanisms : A new theory // Science. 1965. 150. P. 971 - 979.
11. Renier J. C. Etiologie et mecanismes des lombalgies // Rhumatologie. 1990. 42. № 2. P. 43-47.
12. Stephen I. Textbook of Spinal Disorders. Philadelphia, 1995. 286 р.
Рукопись поступила 18.08.09. Сведения об авторах:
1. Гиоев Петр Михайлович - ведущий научный сотрудник, ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», к.м.н.;
2. Худяев Александр Тимофеевич - и.о. генерального директора ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий», д.м.н. профессор;

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Особенности комплексного лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника

Вверх