Москва: +7(495)777-90-03

 

 

СОВРЕМЕННАЯ   РЕВМАТОЛОГИЯ   №4\'09- с.21-26

Консервативная ревмоортопедия: позвоночник (часть IV)

В.П. Павлов
НИИ ревматологии РАМН, Москва

Рассматриваются вопросы диагностики, консервативного лечения поражений шейного и поясничного отделов позвоночника при ревматоидном артрите (РА) и остеоартрите (ОА). Разработана оригинальная методика консервативных мероприятий у больных РА и ОА с поражением шейного отдела и модифицированная методика лечения боли в нижней части спины (БНЧС). В качестве профилактики рецидивов БНЧС использован принцип «помоги себе сам».
Ключевые слова: спондилез, артроз, цервикалгия, боль в нижней части спины, межпозвонковый диск.
Контакты: Вадим Петрович Павлов  pafon1@yandex.ru
CONSERVATIVE ORTHOPEDIC RHEUMATOLOGY: THE VERTEBRAL COLUMN (Part IV)
V.P. Pavlov
Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
This part considers the diagnosis and medical treatment for cervical and lumbar spinal lesions in rheumatoid arthritis (RA) and osteoarthritis (OA). The author has developed an original procedure for medical measures for patients with RA and OA with cervical spinal lesion and a mod­ified procedure for the management of lower back pain (LBP). The help-himself principle is used to prevent recurrent LBP. Key words: spondylosis, arthrosis, cervicalgia, lower back pain, intervertebral disk. Contact: Vadim Petrovich Pavlov pafon1@yandex.ru
Консервативное лечение поражений шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите (РА) и остеоартрозе (ОА)
Поражения шейного отдела позвоночника не­редко встречаются при РА и ОА — наиболее распро­страненных ревматических заболеваниях.
Сложность анатомо-физиологических и био­механических взаимоотношений шеи обусловливает особенности поражения шейного отдела позвоноч­ника при воспалительных и дегенеративных хрони­ческих заболеваниях, характеризующихся не только болью, но и в ряде случаев неврологическими явле­ниями, нарушениями кровообращения головного мозга, мышечно-спастическими синдромами.
Шейный отдел позвоночника включает в себя 7 по­звонков.  — CI это кольцо, состоящее из передней и задней дуг, соединяющихся между собой развитыми костными массами с овальными суставными ямками на верхней поверхности, сочленяющимися с затылоч­ной костью. Снизу позвонок имеет плоские сустав­ные ямки для сочленения с СII. На поверхности перед­ней дуги имеется бугорок, задней — ямка для сочлене­ния с зубовидным отростком СII. СII — осевой, кверху от тела позвонка отходит зубовидный отросток, вок­руг которого по оси вращается атлант вместе с чере­пом. Тела СIII—CVII постепенно расширяются книзу. Поз­воночное отверстие (вместилище спинного мозга) по очертаниям напоминает треугольник. Суставные от­ростки позвонков короткие, стоят косо. Остистые от­ростки постепенно удлиняются и до d расщеплены на концах, образуя слабый наклон книзу. Поперечные отростки направлены в стороны, имеют спереди глубокие борозды — ложе для спинного нерва. Передний бугорок CI называется каротидным, так как рядом с ним проходит общая сонная артерия. Поперечные от­ростки образуются из двух отростков — переднего (рудиментарного реберного) и заднего (собственно поперечного), ограничивающих отверстия, через ко­торые проходят позвоночная артерия, вена и симпа­тические сплетения.
Суставы шейного отдела позвоночника. Дугоотростчатые (межпозвонковые) сочленения образу­ются между верхними суставными отростками ниже­лежащих позвонков и нижними суставными отрост­ками вышележащих позвонков. Суставная сумка отдельного сустава укрепляется по краю суставного конца. Суставная полость в сочленениях шейного от­дела позвоночника расположена практически гори­зонтально. Эти плоские суставы имеют синовиальную оболочку и называются «суставами Люшки», (по име­ни автора, впервые их описавшего).
Срединный атлантоосевой сустав образуется меж­ду задней поверхностью передней дуги атланта и зубо­видным отростком осевого позвонка. Задняя сустав­ная поверхность зубовидного отростка образует сустав с поперечной связкой атланта. Этот сустав лишен си­новиальной оболочки.
Между телами шейных позвонков располагаются межпозвонковые диски, представляющие собой хря­щевую ткань в виде концентрически расположенных волокон. В центре диска находится пульпозное ядро, которое можно сравнить с гидравлическим устройст­вом. При нагрузке, ударе, толчке пульпозное ядро смяг­чает действие внешней силы. При сгибании позвоноч­ника ядро смещается в противоположную сторону.
Источником постоянной нагрузки на шейный от­дел позвоночника и межпозвонковые диски является голова. В результате нагрузки и перегрузки опреде­ленных сегментов межпозвонковых дисков, напри­мер при работе, сопряженной с длительными фикси­рованными сгибаниями головы, а также под влияни­ем возрастного фактора, пола в межпозвоночных дис­ках развиваются дегенеративные изменения — умень­шается высота тел позвонков в результате дегидрата­ции, снижается их эластичность, что приводит к де­фициту амортизационных свойств. В патологический процесс вовлекаются связочный аппарат шейных по­звонков и мышцы шеи. Клинически это может прояв­ляться развитием компрессионных и мышечно-спастических синдромов.
Шейный отдел позвоночника обладает наиболь­шей подвижностью. Экстензионно-флексорная под­вижность более всего выражена на уровне Civ—v и CI—vi. Основную ротационную функцию выполняет атлантоаксиальный сегмент. Именно в этой области возни­кают дегенеративные и воспалительно-деструктив­ные изменения связочного аппарата шеи при физиче­ских перегрузках.
Из других особенностей анатомии шейного от­дела позвоночника можно указать на крючковидные отростки, которые сформированы боковыми стенками тел позвонков с унковертебральными сус­тавами Люшки. Эти крючковидные выросты совме­стно с дугоотростчатыми суставами определяют движения во фронтальной плоскости (сгибание— разгибание) и придают шейному отделу стабиль­ность при боковых наклонах.
Анатомической особенностью этого отдела явля­ется локализация позвоночной артерии, проходящей через отверстия в поперечных отростках от Ci—vi, в непосредственной близости от костной поверхно­сти, суставов, дисков, крючковидных отростков. Ар­терия имеет важное значение для кровоснабжения головного мозга, в частности его основания. Любые воспалительные или дегенеративные изменения в указанных анатомических образованиях могут вли­ять на кровоток в этой артерии.
Движения в трех пространственных плоско­стях — фронтальной, сагиттальной и по оси — обеспечивается так называемым карданным со­членением, состоящим из 6 суставов, в том числе и краниоцервикальных сочленений.
Сложный мышечный и связочный аппарат шеи осуществляет четкую координированную двигатель­ную функцию головы и шеи, в результате чего воз­можны пространственная ориентация головы, под­держание физиологического лордоза шейного отдела позвоночника. Мышечный дисбаланс шейных мышц в результате патологических изменений в суставах, хрящах и других анатомических структурах может вы­прямить физиологически обусловленную кривизну лордоза шейного отдела позвоночника вплоть до пря­мой линии и даже вызвать ретроверсию дуги шейного отдела выпуклостью кзади. Мышцы шеи, находящие­ся в постоянном перенапряжении, могут быть источ­ником болевых импульсов.
В клинической практике нередки рефлекторные нейродистрофические и мышечно-спастические син­дромы области шеи, руки и грудной клетки, сосуди­стые расстройства, корешковые, а также спинальные синдромы. Необычайно интенсивные и продолжи­тельные болевые синдромы обусловливаются также особенностями анатомического строения шеи, прежде всего наличием в ее структуре элементов вегетативной нервной системы. Парасимпатические нервные ство­лы связаны со спинным мозгом через плечевое сплете­ние, спинномозговые узлы и задние спинномозговые шейные нервы. Симпатические волокна соединяются с шейными спинномозговыми нервами через верхне­шейный и звездчатый симпатические узлы, соедини­тельные ветви также идут из позвоночных нервов.
У больных ОА поражения шейного отдела позво­ночника клинически чаще всего проявляются сим­птоматикой, характерной для остеохондроза (дископатия). При этом заболевании межпозвонковые дис­ки претерпевают дегенеративно-дистрофические из­менения с вовлечением в процесс подлежащей кост­ной ткани. Позвонковые тела деформируются, разви­ваются боковые остеофиты, которые могут быть при­чиной компрессии прилежащих сосудов и нервных волокон. Выраженные явления остеохондроза могут осложняться нестабильностью сегментов позвоноч­ного столба шеи, а также нарушениями продольной оси в виде листезов, что усугубляет компрессию сосу­дисто-нервных структур, в том числе и со стороны ос­теофитов, особенно задних углов тел позвонков, ко­торые пролабируют в межпозвонковые отверстия.
При РА как системном поражении соединитель­ной ткани теоретически следовало бы предположить вовлечение в патологический процесс синовиальной оболочки в унковертебральных суставах Люшки по типу синовитов, артритов. Но, по нашим данным, ни у одного больного РА с поражением шейного отдела позвоночника не выявлено рентгенологических при­знаков, типичных для этого заболевания. Это имеет значение для выработки лечебной тактики у подоб­ной категории пациентов.
Анализ собственного клинического материала (27 больных РА и 27 ОА с поражением шейного отдела позвоночника) показал, что основной жалобой паци­ентов является боль в области шеи. Интенсивность боли оценивалась по 10-сантиметровой шкале ВАШ самим больным. По характеру боль различалась: пе­риодическая или постоянная, локализующаяся в оп­ределенных участках шеи с иррадиацией в разных на­правлениях. Боль наблюдалась в боковых или задних отделах шеи, иногда она переходила на надплечье, плечо, предплечье и кисть. Боль может локализовать­ся также в затылочной области, в верхней половине грудной клетки. Следует различать боль мышечную, корешковую (особо интенсивная) и смешанную — мышечно-корешковую.
Мы не отметили значительной разницы в частоте и интенсивности болевого синдрома в зависимости от диагноза РА или ОА. Так, интенсивность боли до 5 см была у 12 пациентов с РА и 13 — с ОА, от 6 до 10 см — соответственно у 15 и 14.
Следует обращать внимание на локализацию боли непосредственно в области плечевых суставов, что мы наблюдали у 15 больных РА и 2 ОА. Эта боль расцене­на у больных РА как частное проявление системного воспалительного заболевания, у 2 пациентов с ОА боль была обусловлена изменениями, характерными для ОА, что подтверждено при рентгенологическом исследовании. По характеру боль при РА была спон­танной, а при ОА возникала и усиливалась при движе­нии в плечевых суставах и ручном труде.
Другие болевые ощущения и жалобы были связа­ны с нейроциркуляторными изменениями, например боль в области глазных яблок: РА/ОА соответственно — 6/6, ухудшение зрения — 12/10, шум в ушах — 17/15, головокружение — 13/17, ухудшение памяти, раздра­жительность, плаксивость — 13/11. Все больные жа­ловались на нестабильность АД.
При клиническом обследовании больных обнару­живались синдромы, развитие и формирование кото­рых напрямую связано с поражением шеи: при РА преобладали мышечно-спастические синдромы — 21 больной (при ОА — 11), а при ОА — компрессионно-спинальные и компрессионно-сосудистые — 4 и 12 больных (при РА — 2 и 5) соответственно.
Приводим клинические проявления мышечно-спастических и компрессионно-сосудистых синдро­мов при этих двух заболеваниях.
Синдром малой грудной мышцы (синдром Райта). Сочетание боли в области малой грудной мышцы и акропарестезии, побледнения и трофических на­рушений кисти, обусловленных сдавлением сосу­дов подмышечной области, стволов плечевого сплетения. Мы наблюдали этот синдром у 5 боль­ных РА и 8 ОА.
Синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера). Сочетание боли в шее, надплечье и ру­ке по локтевой стороне, периферического пареза руки в дистальных отделах с болезненностью при пальпа­ции в местах прикрепления передней лестничной мышцы, ослаблением пульса на лучевой артерии и в подключичной части плечевого сплетения.
Межлопаточный болевой синдром определялся по на­личию умеренно выраженной боли в указанной области.
Плечелопаточные периартриты обнаруживались в 3 раза чаще при ОА по сравнению с РА, и наоборот, артриты плечевого сустава, грудинно-ключичного и ключично-акромиального сочленений определялись только у пациентов с РА. Так, они были обнаружены у 12, 17 и 14 наших больных соответственно.
Важнейшим методом диагностики поражений шейного отдела позвоночника при РА и ОА являет­ся рентгенологическое исследование. Стандартные проекции — прямая и боковая — дают общее пред­ставление о наличии и степени выраженности изме­нений позвоночного столба шейного отдела. По данным рентгенологического исследования артрит в суставах Люшки отсутствовал, в половине наблюде­ний имело место поражение переднего срединного атлантоосевого сустава. Вероятно, при РА поражает­ся соединительная ткань капсульно-связочных структур этого сочленения, что приведет к их час­тичной деструкции. Данный феномен определяется с помощью функционального рентгеновского сним­ка в боковой проекции шеи при максимально согну­том положении головы. Измеряют параметры атлантоокципитального сустава. Измерение идет от задней поверхности зубовидного отростка Сп до пе­редней поверхности дуги атланта — Ci. В норме ши­рина щели этого сустава равна 2—3 мм. Расширение щели от 3 до 12 мм рассматривается как подвы­вих сустава. У 10 наших пациентов с РА определя­лись подвывихи сустава: расширение щели сустава от 4 до 11 мм. Подвывихи этого сустава могут разви­ваться и в ранней стадии поражений шейного отде­ла позвоночника [1, 2].

Рентгенологические признаки (в %) РА и ОА в шейном отделе позвоночника у обследованных

Рентгенологические признаки

 

 

 

Вьптрямление физиологического лордоза

65

56

 

Снижение высоты межпозвонковых дисков

70

81

 

Остеохондроз

70

81

 

Остеофитоз передних отделов тел позвонков

40

38

 

Остеофитоз тел позвонков

55

62


Выявленные подвывихи атлантоокципитального сочленения у 10 больных РА были предметом особого внимания при выборе индивидуальных лечебно-вос­становительных программ, поскольку прогрессирование подвывихов может явиться причиной поврежде­ния спинного мозга с тяжелыми, вплоть до летально­го исхода, последствиями [3]. У 3 больных РА наблю­далось анкилозирование тел позвонков. Обызвествле­ние хрящей гортани, нестабильность в результате листезов отмечены соответственно у 3 и 4 больных РА и у половины пациентов с ОА; патологическая подвиж­ность шейного отдела и остеофитоз задних углов — у 2 и 5 больных РА и у половины при ОА.
Приводим рентгенологические признаки РА и ОА, выявленные в шейном отделе позвоночника у больных (см. таблицу).
Остеопороз имелся у 55% больных РА и рассмат­ривался как характерный симптом этого заболевания. Постменопаузальный остеопороз у женщин с ОА об­наружен в 62% случаев.
Неврологическое обследование необходимо для выявления соответствующего компонента болевого синдрома с целью дифференциальной диагностики истинного плечелопаточного периартрита и цервикобрахиалгии как следствия вовлечения в процесс пле­чевого сплетения.
У больных РА и ОА с поражениями шейного отдела позвоночника и жалобами на головные боли, голово­кружение, изменение зрения необходимо оценивать со­стояние кровоснабжения головного мозга. Мы устано­вили повышение скорости кровотока в экстракраниаль­ных артериях (общая и внутренняя сонные, позвоноч­ная и подмышечная). Это свидетельствовало о спасти­ческом состоянии кровеносных сосудов под влиянием воспалительных или деструктивных процессов. Сдавление сосудов воз­можно также в результате мышечно-тонических спазмов или меха­нических причин, например при нестабильности шейного отдела по­звоночника.
Приводим методики консерва­тивного лечения больных РА и ОА с поражением шейного отдела по­звоночника, разработанные в НИИ ревматологии РАМН.
Методика лечения больных РА с поражениями шейного отдела позво­ночника. Поражение шейного отде­ла позвоночника при РА устанавли­вают на основании жалоб больного на упорные цервикалгии, наличия остеопороза, нестабильности, спондилолистеза, подвывихов, реже анкилозов тел позвонков.
Необходимо распределить больных на две группы: РА с высокой активностью и РА с низкой или умерен­ной активностью.

  1. У больных РА с высокой активностью заболева­ния и поражениями шейного отдела позвоночника, вы­раженным болевым синдромом на фоне адекватной ан­тиревматической терапии проводят длительное лече­ние положением с помощью шейного стабилизатора (по 2 ч 4 раза в день), иглорефлексотерапии (ИРТ), бло­кад триггерных зон новокаин-глюкокортикоидными коктейлями. После снижения активности заболевания, уменьшения боли назначают этапное лечение в виде щадящей мануальной терапии (постизометрическая ре­лаксация и пассивная баррельная мобилизация). Про­тивопоказаниями к мануальной терапии являются вы­раженный остеопороз, нестабильная гипермобиль­ность и вертебробазилярная недостаточность. Основ­ными лечебными факторами являются лечение поло­жением и длительное ношение шейного стабилизатора. Важно помнить, что обязательным составным элемен­том методики является медикаментозное лечение РА.
  2. Больным РА с умеренной и низкой активностью заболевания и преобладанием дистрофических измене­ний межпозвонковых дисков по клинико-рентгенологическим данным с учетом остеопороза той или иной степени выраженности показана более щадящая комп­лексная терапия, чем при ОА. Она включают в себя аде­кватную терапию РА, ИРТ, ношение шейного стабили­затора (по 30 мин 6 раз в день), а также щадящие мето­ды мануальной терапии без использования жестких техник. Эффективность такого лечения сохраняется в течение 3 мес. Для продления эффекта необходимо длительное наблюдение больных после выписки из ста­ционара в условиях поликлиники.

Методика лечения больных с дистрофическими из­менениями межпозвонковых дисков шейного отдела по­звоночника.
На основании клинико-рентгенологических данных следует подразделить больных с пораже­ниями шейного отдела позвоночника и наличием дистрофических изменений межпозвонковых дисков на две группы: больные с выраженным болевым син­дромом; больные с умеренными или слабыми болями и функциональной тугоподвижностью шейного отде­ла позвоночника.

  1. У больных с выраженным болевым синдромом по типу цервикалгии или цервикобрахиалгии следует использовать шейный стабилизатор по 1 ч 3—5 раз в день, ИРТ, направленную на мышечную релаксацию, анальгетики, локальную терапию глюкокортикоидами (ГК), актовегин внутривенно и постизометриче­скую релаксацию для мышечного расслабления и ку­пирования боли.
  2. Больным с умеренными и слабыми болями с функциональной тугоподвижностью шейного отде­ла, мышечно-тоническим, спастическим синдрома­ми, дисбалансом постуральной мускулатуры, нали­чием триггерных зон следует назначать мануальную терапию в полном объеме, ИРТ, массаж с последую­щим подключением лечебной физкультуры; ношение шейного стаби­лизатора при выраженном спастическом или миотоническом синдроме. Положительный лечебный эф­фект этой методики сохраняется до 5 мес. Для под­держания хороших результатов показано длительное наблюдение пациентов и повторный курс лечения в поликлинике (ИРТ, ЛФК под контролем специали­ста, коррекция при необходимости медикаментоз­ной терапии с возможным дополнительным назна­чением локальной терапии ГК, массаж воротнико­вой зоны).

Отметим, что оригинальность нашей методики в отличие от общепринятых методик заключается в этапном подходе при выборе комплексного лечения в зависимости от вида патологии с выделением двух групп больных, а также наблюдении в поликлинике для продления достигнутого эффекта.
Боль в нижней части спины (Low back pain) — БНЧС: причины, клиника, диагностика, консервативная терапия
Синдром БНЧС широко распространен в мире. Им страдает от 40 до 80% населения. Ежегодная забо­леваемость достигает 5%. Наиболее часто БНЧС реги­стрируется у людей 30—60 лет [4, 5].
Источником боли в позвоночнике могут быть мышцы, связки, надкостница отростков, наружные отделы фиброзного кольца межпозвонкового диска, синовиальная оболочка межпозвонковых суставов.
Исследования в области патогенеза БНЧС вы­явили взаимосвязь этого синдрома с процессами старения и последующими дегенеративными про­цессами в межпозвонковых дисках, в которых из­меняется структура протеогликанов типа фибромодулина и люмисана, повышается концентрация катепсина G в фиброзном кольце диска.
Механизм развития БНЧС происходит по трем вариантам: а) периферической сенситизации; б) нев­рологической эктопии; в) центральной сенситизации. Провоцирующими факторами первого варианта БНЧС являются травма, инфекция, в результате ко­торых увеличивается возбудимость периферических ноцицепторов. При травме спины (первичный очаг болевых импульсов) высвобождаются провоспалительные медиаторы — простагландины, брадикинины, — участвующие в периферической сенситизации. Второй вариант БНЧС развивается при повре­ждении нерва или корешка (травма, ишемия в ре­зультате компрессии), что вызывает болевой им­пульс. В дальнейшем происходит снижение порога возбудимости сенсорных нейронов, появляются спонтанные участки эктопической импульсации. Боль является радикулярной или нейропатической, трудно поддающейся лечению. Аналогичный меха­низм боли выявляется при давлении грыжевого вы­пячивания межпозвонкового диска (спинального ганглия) на межпозвонковые корешки. Третий вари­ант БНЧС характеризуется увеличением функцио­нальных цепей в спинном и головном мозге, в ре­зультате чего происходит усиление болевого импуль­са при возникновении болевого раздражения. Трав­ма спинного мозга или инсульт также активизируют центральную сенситизацию.
Эти три формы сенситизации являются защитной реакцией организма от дальнейшего повреждения.
При диагностике БНЧС учитываются два типа факторов риска: некорригируемые — пол, возраст, на­следственность и корригируемые, в том числе стато-динамические перегрузки (неудобные позы, метеофа­кторы, несоблюдение правил при выполнении тех или иных видов работ и др.; игнорирование занятий физкультурой, низкая физическая активность, резкое изменение физической нагрузки или эпизодические физические перегрузки у лиц, ведущих малоподвиж­ный образ жизни; нарушение осанки (сколиоз, кифосколиоз, сутулость); частые простудные заболевания, болезни печени, желудочно-кишечного тракта, ожи­рение (индекс массы тела >25 кг/м2 ); злоупотребле­ние алкоголем, курение.
Принимаются во внимание и психогенные факторы, (например, неудовлетворенность своей работой), кото­рые могут влиять на возникновение и развитие БНЧС.
По-видимому, в происхождении и развитии БНЧС играет роль наследственность. Так, выявляется ассоциация локусов А, В и DR HLA с фенотипическими проявлениями поясничного остеохондроза. Анти­гены HLA A3, B7, B40 считаются маркерами раннего остеохондроза, а к маркерам-протекторам остеохонд­роза относятся HLA A4 и A11.
Найдены убедительные доказательства взаимо­связи БНЧС с возрастным фактором и изменениями мышечной активности. Причинами БНЧС могут также служить изменения гормонального статуса у жен­щин (менструальный цикл, беременность, постменопауза) и остеопороз [6].
Различают острое (до 3 нед.), подострое (3—12 нед.) и хроническое (>12 нед.) течение БНЧС. Учитывают также локализацию и характер боли, например, ло­кальная (рефлекторная, проекционная) корешковая боль обнаруживается при невропатиях седалищного нерва, пояснично-крестцового сплетения. Боль мо­жет быть и психогенной (психалгия). Локальная боль имеет постоянный характер, диффузная распростра­няется в области позвоночника. Характер боли может меняться в зависимости от положения тела. Отражен­ная боль (проекционная) иррадиирует в поясничную и крестцовую область. Радикулярные боли отличают­ся простреливающим характером, но могут быть так­же ноющими, тупыми, разной интенсивности в зави­симости от положения тела. Движения могут резко усилить интенсивность боли и менять ее характер (ре­жущая, острая). Боль зачастую иррадиирует по напра­влению к коленному суставу. Боль усиливается при кашле, чихании, натуге.
Особую роль в генезе БНЧС отводят миофасциальному фактору, который проявляется спазмом и напря­жением мышц и появлением участков гипертонуса в ви­де болезненных уплотнений, а также триггерных точек, и функциональному состоянию глубоких мышц пояс­ничной области, которое оценивают с помощью элект­ромиографии [7]. При диагностике БНЧС необходимо исключать злокачественные новообразования, травмы (например, падение с высоты роста у пожилых).
При наружном обследовании обращают внимание на двигательные нарушения конечностей, наличие парестезии или анестезии в области большого верте­ла; исследуют тонус анального сфинктера, определя­ют ограничения движений в поясничном отделе по­звоночника, чувствительность позвонков, неврологи­ческие симптомы, наличие лихорадки.
При диагностике БНЧС рентгенографию позво­ночника используют ограниченно и лишь при сле­дующих показаниях: возраст более 50 лет; наличие досто­верной травмы и двигательных нарушений; умень­шение массы тела неясной этиологии (4 кг за полго­да); подозрение на анкилозирующий спондилит; злоупотребление алкоголем; температура тела >37,8°С; неэффективность терапии >1 мес; длитель­ное лечение БНЧС.
Методика лечения БНЧС, используемая ревмоортопедами НИИ ревматологии РАМН.
Лечебно-восстановительные мероприятия прово­дятся в зависимости от вида БНЧС.
• Мышечно-тонический синдром диагностируют на основе определения пораженной мышцы. Лечение грушевидного синдрома приведено в разделе «Вторич­ный трохантерит». При выявлении пораженных паравертебральных мышц показаны 1—3 паравертебраль­ные новокаин-дипроспановые блокады на стороне поражения с 2—3-недельными интервалами (в зависи­мости от продолжительности эффекта от терапии ГК).
• При радикулитах спинномозговых корешков Liv—v, Lv—SI проводят новокаин-дипроспановую ло­кальную терапию, в результате которой интенсив­ность боли, как правило, уменьшается.
Радикулопатия с выпадением диска в остром периоде давностью несколько часов
Больному с внезапно возникшей БНЧС следует не­медленно прекратить работу и возвратиться домой. Ре­комендуется лечь на ковер и попытаться найти позу, в которой интенсивность боли уменьшается, например на боку, спине, животе, с согнутыми или выпрямлен­ными ногами, и пробыть в таком положении 0,5—1 ч в зависимости от индивидуальной переносимости. Од­новременно с этим необходимо принять максималь­ную дозу НПВП. При выборе оптимального анальгети­ка основными критериями были достаточный обезбо­ливающий и противовоспалительный эффект при ма­ксимальной безопасности препарата. Одним из наибо­лее часто назначаемых НПВП больным с БНЧС явля­ется мелоксикам (Амелотекс), в частности его инъек­ционная форма. Ее использование позволяет добиться быстрого, уже в течение первого часа после внутримы­шечного введения, анальгетического эффекта. Кроме того, в отличие от многих других инъекционных форм НПВП оптимальная длительность анальгетического действия мелоксикама (Амелотекса) позволяет приме­нять препарат всего 1 раз в сутки. Следует отметить, что мелоксикам, сопоставим с неселективными в отноше­нии ЦОГ 2 препаратами по эффективности и при этом характеризуется меньшей частотой развития побочных эффектов [10].
Также следует принять мочегонное (фуросемид, лазикс) с целью уменьшения отека пораженного спин­номозгового корешка. После окончания лечения поло­жением больной должен походить по комнате 15—20 мин, массируя поясничную область (если эта манипу­ляция не увеличивает интенсивность боли). Лечение положением и ходьбу последовательно повторяют 3—5 раз в течение дня. Дозированные нагрузки в виде ходь­бы и лечение положением на стуле для разгрузки пояс­ничного отдела позвоночника рекомендуют и другие авторы [8, 11]. Далее пациенту нужно объяснить, что он не должен спать в той малоболезненной позе, кото­рую определил, так как длительное положение во вре­мя сна в одной позе может вызвать ишемию сдавлен­ной части туловища и обострение БНЧС. Рекомендует­ся менять положение тела во время сна, который, как правило, бывает поверхностным из-за боли.
На следующий день проводят прежнее лечение на фоне приема НПВП. Кроме того, в программу восста­новительного лечения включают растяжение позво­ночника. Больному рекомендуют держаться за верх­нюю кромку открытой двери комнаты обеими руками
и свободно свешивать обе ноги (при высоком росте — сгибать ноги в коленях), чтобы достигнуть эффекта растяжения. Время растяжения — не более 2—5 с. Ес­ли во время этой процедуры больной ощущает замет­ное уменьшение интенсивности боли в поясничном отделе, то это косвенно указывает на компрессию спинно-мозгового корешка.
Дополнительно рекомендуют растирания болез­ненной зоны спины мазями с НПВП.
Такая методика лечения радикулопатии, в том числе с выпадением диска, позволяет купировать БНЧС за 8—12 ч, реже — за 1—2 нед. Более длитель­ное течение БНЧС вопреки лечению требовало про­ведения магнитно-резонансной томографии и кон­сультации нейрохирурга относительно возможного оперативного лечения.
Инструкция «Помоги себе сам» для профилактики рецидивов БНЧС
В домашней аптечке больных с БНЧС должен быть набор современных НПВП и анальгетиков (мелоксикам, диклофенак, дикломелан, найз, нимулин, залдиар и др.), мочегонных (фуросемид, лазикс), а также миорелаксантов.
Во время беседы с больным и практических заня­тий врач объясняет, как правильно выполнять некото­рые действия: поднимать груз с пола на высоту; пово­рачивать туловище, особенно во время сидения на сту­ле; контролировать правильную осанку (выработка стереотипа правильной осанки). Больному также ре­комендуют при возникновении БНЧС своевременно использовать приведенную выше методику лечения; вести здоровый образ жизни (запрет курения, алкого­ля, в том числе пива), спать не менее 8 ч в сутки, под­держивать необходимый уровень физической актив­ности (утренняя гимнастика и ежедневный комплекс ЛФК, адекватный БНЧС и возрасту больного, плава­ние, соразмерные физические нагрузки).
Для профилактики рецидивов БНЧС следует ис­пользовать ортез в виде пояса и классическую обезбо­ливающую терапию [10].
Неэффективность консервативной терапии, осо­бенно при поражении шейного отдела позвоночника, должна служить поводом для оперативного лечения, даже в раннем периоде заболевания [12].
Таким образом, основной жалобой у пациентов с РА и ОА с поражением шейного отдела позвоночника была мышечная, корешковая (особенно интенсив­ная) и мышечно-корешковая боль. Спонтанная боль чаще наблюдалась при РА, а при ОА она возникала при движениях плечевого пояса и ручной работе.
Обнаружена прямая взаимосвязь мышечно-спастических синдромов с РА и компрессионно-сосудистых с ОА.
Подвывихи атлантоокципитального сочленения (от 4 до 11 мм по ширине суставной щели) выявлены у 1/3 больных РА, при ОА их не наблюдалось.
Рентгенологические симптомы спондилеза, арт­роза атлантоосевых суставов, остеопороза, выпрямле­ния физиологического лордоза, снижения высоты межпозвонковых дисков отмечены практически в равных соотношениях при этих заболеваниях с пора­жением шейного отдела позвоночника.
Кровоснабжение головного мозга позвоноч­ной и каротидными артериями у больных РА и ОА характеризовалось повышением скорости крово­тока в результате шеечно-тонического спазма сосудов, а также нестабильности шейного отдела позвоночника.
Разработанная оригинальная методика консерва­тивного лечения поражений шейного отдела позво­ночника у пациентов с РА и ОА позволила добить­ся положительного эффекта продолжительностью 3 и 5 мес соответственно. С помощью модифициро­ванной методики лечения БНЧС острый приступ в ряде случаев удавалось купировать за 8—12 ч.


 

 

Литература:

  1. Kmothe R., Wiesener L., Ruther W. Therapy of cervical rheumatoid arthritis. Z Rheumatol 2004 Aug; 63(4):303—11.
  2. Kothe R, Wiesner L., Ruther W. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. Current concepts for diagnosis and therapy. Orthopede 2002 Dec;  1(12):1114—22.
  3. Heyde C.E., Weber U., Kayser R. Instability of the upper cervical spine due to rheumatism. Ortopede 2006 Mar; 35(3):270—87.
  4. Воробьева О.В. Боль в нижней части спины: алгоритм, диагностика, терапия. Spinet.ru/public/ sprav 3 php
  5. Подчуфарова Е.В. Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение.medinfa.ru/article/22/11541
  6. Поворознюк В.В и др. Современные ас­пекты профилактики постменопаузального остеопороза и боли в спине. www/rus-nauka. com/smd cnopo/3 povoroznjuk
  7. Macdonald D., Moseley G.L. Why do some patients keep hurting their back? Evidence of ongoing back muscle dysfunction during remission from recurrent back pain. Pain 2009 Jan 29.
  8. Makhsous M. et al. Biomechanical effects of sitting with adjustable ishcial and lumbar support on occupational low back pain: eval­uation of sitting load and back muscle activity BMS Musculoskelet. Disord 2009 Feb 5; 10(1):17.

9. Rassmunssen-Barr E. et al. Graded exercise for reccurent low-back pain: a randomized, controlled trial with 6—12, and 36-month follow-up. Spine 2009 Feb1; 34(3):221—8.
10.           Chen Y.-F., Jobanputra P., Barton P. et al. Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxi-cam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valde-coxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2008;12(11).
11. Calmels P. et al. Effectiveness of a lumbar belt in subacute low back pain: an open, mul-ticentric, and randomized clinical study. Spine 2009 Feb 1; 34(3):215—20.
12.Wolfs J.E. et al. Rationale and design of The Delphy Trial Р 1(RCT)2: International randomized clinical trial of rheumatoid cranio-cervical treatment, an intervention-prognostic trial comparing «early» surgery with conservative treatment. [ISRCTN6555076841]. BMS Musculoskelet Disord 2006 Feb 16;7:14.

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Консервативная ревмоортопедия: позвоночник (часть IV)

Вверх