Москва: +7(495)777-90-03

 

 

Радиочастотная денервация, исследование эффективности метода


Краткое содержание: Радиочастотная денервация в настоящее время широко применяется и рекомендуется при лечении дискогенной боли. Мы провели систематический обзор исследований, где нашли доказательства не эффективности данного методы для дискогенной боли и отсутствия высококачественных доказательств эффективности при спондилоартрозе.



 

За 20 лет существования наших Клиник мы видели множество «модных» течений в лечении позвоночника и в частности в лечении грыж межпозвонкового диска. В связи с наплывом пациентов в наши клиники после проведения радиочастотной денервации, мы решили разобраться в этой проблеме более детально. Вашему вниманию предлагаются три систематических обзора контролируемых испытаний пациентов, которым была проведена радиочастотная денервация.

1. Радиочастотная денервация при хронической боли в пояснице: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (сентябрь-октябрь 2014 года)

Авторы: Лора Э Леджет, магистр наук; Лесли ДД Сорил, магистр наук; Дайан Л Лоренцетти, специалист клинической лабораторной диагностики; Том Ноузворси, доктор медицины и магистр наук; Родни Стедмэн, магистр наук; Симрандип Тивана, доктор философии; Фиона Клемент, доктор философии.

Исходные данные:

Радиочастотная денервация - процедура с использованием тепла, прерывающая болевые сигналы, является новым методом в лечении хронической боли в пояснице. Клиническая эффективность процедуры не известна.

Цель:

Определить эффективность радиочастотной денервации при хронической боли в пояснице, связанной с поясничными дугоотростчатыми суставами, крестцово-подвздошным сочленением, дискогенной болью в пояснице и копчике.

Методы исследования:

Был проведён систематический обзор. Были просмотрены статьи до августа 2013 года в медицинских библиотеках Medline, EMBASE, PubMed, SPORTDiscus, CINAHL и Cochrane. Абстракты и полнотекстовые статьи обозревались в двух экземплярах. В обзор были включены плацебо-контролируемые исследования, оценивающие эффективность радиочастной денервации, сообщающие, по крайней мере, об одном месяца наблюдения и включающие испытуемых, которые испытывали боль в пояснице в течение не менее трёх месяцев. Данные были извлечены в двойном экземпляре, а их качество оценено при использовании кокрановского диагностического инструмента по оценке предвзятости. Из-за разнородности исследований, а также отсутствия размещённых средних различий и шкал дезадаптации Шихана, мета-анализ с использованием этих данных не был возможен.

Результаты

В настоящий систематический обзор было включено 1063 абстракта. 11 плацебо-контролируемых рандомизированных исследования включали: 3 исследования, посвящённые дискогенной боли в пояснице; 6 исследований, посвящённых поясничным дугоотростчатым суставам; и 2 исследования, посвящённые крестцово-подвздошному сочленению. Ни одного исследования, посвящённого копчику, найти не удалось. Доказательства подтверждают эффективность для дугоотростчатых суставов и крестцово-подвздошного сочленения с статистически значимым снижением болевого синдрома(5 из 6 для дугоотростчатых суставов, 2 из 2 для крестцово-повздошного сочленения). Доказательства, поддерживающие применение радиочастотного иссечения при дискогенной боли, оказались смешанными.

Заключение

Тогда как большинство исследований, фокусирующихся на дугоотростчатых суставах и крестцово-подвздошном сочленении предполагают, что радиочастотное иссечение значительно снижает боль в течение короткого периода наблюдений, доказательная база по дискогенной боли в пояснице является смешанной. Исследований по применению радиочастотного иссечения при проблемах с копчиком не существует. Будущие исследования должны быть акцентированы на клинической значимости достигнутого снижения болевого синдрома и долгосрочную эффективность радиочастотной денервации.

2. Радиочастотная денервация при хронической боли в пояснице (дата публикации: 23 октября 2015 года)

Авторы: Маас ЭТ, Остело РВДД, Ниемисто Л, Джусимаа Д, Харри Г, Малмиваара А, ван Талдер МВ

Исходные данные:

Боль в пояснице является широко распространённой проблемой, имеющей важные социальные и экономические последствия. В целом, от 85 до 90% случаев боли в позвоночнике классифицируются как "неспецифические". Большинство пациентов с болью в пояснице лечатся успешно консервативными методами, но примерно от 10 до 15% развивают хронические симптомы (длящиеся дольше трёх месяцев). Хроническая боль в пояснице может быть связана с любой поясничной структурой, имеющей нервное снабжение, способное передавать болевые сигналы. Эти структуры включают межпозвонковые диски, позвонки, крестцово-подвздошные суставы, дугоотростчатые суставы, мышцы, связки и другие структуры. Специалисты пытаются идентифицировать источник боли в пояснице с помощью блокирования нервов. Они "замораживают" спинномозговые нервы пациента с помощью инъекций анестетика, чтобы посмотреть, приведёт ли это к улучшению болевой симптоматики. При существенном снижении болевого синдрома они пытаются продлить это состояние, нагревая нервы радиочастотными волнами, чтобы болевой стимул гарантированно не прошёл. Эта инвазивная процедура называется радиочастотной денервацией. В настоящее время эффективность этого подхода не доказана.

Характеристики исследования:

Доказательства актуальны до мая 2014 года. Этот обзор включает 23 рандомизированных контролируемых исследования с участием 1309 испытуемых, чья хроническая боль в пояснице была оценена блокадой нервов или другими диагностическими тестами. В исследование были включены пациенты мужского и женского пола. Средний возраст составил 50,6 лет. Пациенты с положительным ответом на диагностическую блокаду или дискографию были направлены на радиочастотную денервацию, получили плацебо или аналогичное лечение.

Ключевые результаты

Нам не удалось найти ни одного высококачественного доказательства, демонстрирующего снижение болевой симптоматики у пациентов с хронической болью в пояснице. Также мы не обнаружили ни одного убедительного доказательства, позволяющего сделать вывод, что это лечение улучшает функцию. Доказательства среднего качества предполагают, что радиочастотная денервация может иметь лучший обезболивающий эффект на дугоотростчатые суставы и улучшать их функционирование на короткий срок по сравнению с плацебо. Доказательства очень низкого и низкого качества демонстрируют, что радиочастотная денервация может снизить болевой синдром в дугоотростчатых суставах в той же мере, что и стероидные инъекции. Для пациентов с дискогенной болью было выявлено только небольшое долгосрочное снижение болевой симптоматики и улучшение функции. Для пациентов с болью в крестцово-подвздошном сочленении радиочастотная денервация не имела эффекта в краткосрочном периоде и меньший эффект (на основании одного исследования) в течение от одного до шести месяцев после лечения по сравнению с плацебо. Для боли в пояснице, причины которой предположительно являлись иными, результаты были неубедительными. Радиочастотная денервация является агрессивной процедурой, которая может повлечь за собой множество осложнений.

Качество доказательств:

Исследования, включенные в этот обзор, не имели соответствующего качества и объёма, чтобы можно было сделать выводы о частоте осложнений. Учитывая низкое качество доказательств, можно говорит об острой необходимости проведения крупных высококачественных исследований, чтобы определить, является ли радиочастотная денервация безопасным и эффективным методом.

Заключение авторов:

Авторы обзора не обнаружили высококачественных доказательств, позволяющих заключить, что радиочастотная денервация способствует облегчению болевой симптоматики у пациентов с хронической болью в пояснице. Также мы не смогли найти ни одного убедительного доказательства, демонстрирующего, что это лечение положительно влияет на восстановление функции. В целом, текущие доказательства касательно радиочастотной денервации при хронической боли в пояснице имеют качество от очень низкого до среднего; высококачественных доказательств не существует. Необходимо проведение высококачественных рандомизированных контролируемых исследований на большей выборке пациентов, также как и данные о долгосрочных эффектах.

3. Радиочастотная денервация при боли в шее и пояснице. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (2003 год)

Авторы: Ниемисто Л, Калсо Э, Малмиваара А, Сейтсало С, Харри Г.

Исходные данные:

Диагностики боли в шейных или поясничных дугоотростчатых суставах производится только с помощью локальной анестезии, которая блокирует нервы, снабжающие болезненный сустав. На данный момент не существует эффективного лечения хронической боли в дугоотростчатых суставах или дискогенной боли. Радиочастотная денервация является новой технологией с множеством технологический вариаций между странами.

Цели

Оценить эффективность радиочастотной денервации при лечении скелетно-мышечной боли.

Стратегия поиска

Мы просмотрели материалы MEDLINE, PsycLIT и EMBASE от начала ло февраля 2002 года, а также материалы кокрановской библиотеки 2002 года, выпуск 2. Были проверены ссылки отобранных статей. Кроме того, мы обратились к трём экспертам в области радиочастотного лечения для выявления исследований, которые мы могли пропустить.

Критерии отбора

Рандомизированные контролируемые исследования, посвящённые применению радиочастотной денервации при скелетно-мышечных болевых состояниях без ограничений по дате и языку.

Сбор данных и анализ

Два рецензента отобрали рандомизированные контролируемые исследования, которые соответствовали заранее определённым критериям, извлекли данные и оценили основные результаты и методологическое качество отобранных исследований, используя стандартизированные формы. Качественный анализ проводился для того, чтобы оценить уровень научной доказанности.

Основные результаты

Мы нашли только девять статей, в которых сообщалось о семи подходящих рандомизированных контролируемых исследованиях. Шесть и семи, как мы полагали, были высококачественными. Выбранные исследования включали 275 рандомных пациента, 141 из которых получили активное лечение. Одно исследование изучало боль в шейных дугоотростчатых суставах, два - боль в шее и плече, три - боль в поясничных дугоотростчатых суставах и одно - дискогенную боль в пояснице. Объём выборки в этих исследованиях был маленьким, периоды наблюдения короткими, а также наблюдались некоторые проблемы и неточности в выборе пациентов, оценке результатов и статистическом анализе. Уровень научной достоверности для краткосрочной эффективности радиочастотной денервации был ограничен для шейных дугоотростчатых суставов и шейно-плечевой боли, и противоречив для боли в поясничных дугоотростчатых суставах. Мы также обнаружили ограниченное доказательство, предполагающее, что внутридисковая радиочастотная термокоагуляция не имеет эффекта в случаях дискогенной боли в пояснице.

Заключение авторов

Выбранные исследования представляют ограниченные доказательства того, что радиочастотная денервация способствует краткосрочному облегчению болевой симптоматики при хронической боли в шее, связанной с шейными дугоотростчатыми суставами, а также при хронической боли в шее и плече; противоречивые свидетельства о краткосрочном эффекте радиочастотной денервации на уменьшение боли и восстановление утраченной функции при хронической боли в пояснице, вызванной проблемами с поясничными дугоотростчатыми суставами; ограниченные доказательства того, что внутридисковая радиочастотная термокоагуляция не эффективна при хронической дискогенной боли в пояснице. Необходимо проведение высококачественных рандомизированных контролируемых исследований большей выборки пациентов и данные о долгосрочных эффектах, по которым нет убедительных доказательств. Кроме того, рандомизированные контролируемые исследования нуждаются в выявлении других состояний, при которых радиочастотная денервация используется в настоящее время без какой-либо научной доказанности её эффективности.

Выводы специалистов Клиники здорового позвоночника Стайер:

Изучив материалы зарубежных исследований, мы не нашли ни одного доказательства эффективности радиочастотной денервации при лечении пациентов с межпозвонковыми грыжами и протрузиями дисков. Есть доказательства краткосрочного уменьшения боли при воздействии на дугоотростчатые суставы у пациентов со спондилоартрозом. Однако, спондилоартроз идет рука об руку с другими осложнениями остеохондроза такими как, спондилез, грыжа и протрузия межпозвонкового диска и вторичное сужение позвоночного канала, которые также являются участниками болевого синдрома в позвоночнике. Поэтому использование данного метода для лечения остеохондроза и его осложнений представляется крайне сомнительным. По крайнем мере в одном исследовании было доказано развитие синдрома конского хвоста после проведения денервации. Таким образом, мы не рекомендуем данный метод для лечения болевого синдрома в позвоночнике.

Вы можете пройти тест на выявление патологии позвоночника на нашем сайте.

Также Вы можете записаться на консультацию врача-невролога в одну из наших клиник в Москве (для граждан РФ проводится бесплатно).


Автор:





Статья добавлена в Яндекс Вебмастер , 12:15.

При копировании материалов с нашего сайта и их размещении на других сайтах мы требуем чтобы каждый материал сопровождался активной гиперссылкой на наш сайт:

  • 1) Гиперссылка может вести на домен www.spinabezboli.ru или на ту страницу, с которой Вы скопировали наши материалы (на Ваше усмотрение);
  • 2) На каждой странице Вашего сайта, где размещены наши материалы, должна стоять активная гиперссылка на наш сайт www.spinabezboli.ru;
  • 3) Гиперссылки не должны быть запрещены к индексации поисковыми системами (с помощью "noindex", "nofollow" или любыми другими способами);
  • 4) Если Вы скопировали более 5 материалов (т.е. на Вашем сайте более 5 страниц с нашими материалами, Вам нужно поставить гиперссылки на все авторские статьи). Кроме этого, Вы должны также поставить ссылку на наш сайт www.spinabezboli.ru, на главной странице своего сайта.



Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

 




 

В качестве примера мы приводим статью Медицинского центра ЦБ РФ, где на основании лечения всего 37 больных даны однозначные выводы об эффективном использовании радиочастотной денервации.

Лечение спондилоартроза и дискоза шейного отдела позвоночника методом радиочастотной денервации

Г.И. Назаренко, А.М. Черкашов
Медицинский центр Центрального банка Российской Федерации, Москва
Проблема хронической боли в области шейного отдела позвоночника является актуальной и не до конца решенной. В данной публикации представлены результаты лечения 37 больных с дискозом и спондилоартрозом шейных позвоночных сегментов методом радиочастотной денервации фасеточных суставов и межпозвонковых дисков. Данный метод оказался эффективным и безопасным. Его можно рассматривать как адекватное дополнение к комплексной консервативной терапии, позволяющее повысить эффективность лечения.
Treatment of sponDyiARThRosis anD Diskosis Of The CeRViCAL SPine ВУ RADiOfREQuency Denervation
G.I. Nazarenko, A.M. Cherkashov
The problem of a chronic pain in the cervical spine is actual and not decided completely. This paper reports the experience of treatment of 37 patients with diskosis and spondy-larthrosis in the cervical spine segments by radio-frequency denervation facets and intervertebral disсs. The given method appeared effective and safe. It can be regarded as an adequate addition to the complex conservative therapy, allowing to improve the efficiency of treatment. Hir. Pozvonoc. 2004;(4):57-62.
Боль, возникающая при дегенеративных заболеваниях позвоночника, в подавляющем большинстве случаев относится к хронической, так как имеет склонность к продолжительному течению и рецидивированию.
Одна из самых распространенных жалоб пациентов при осмотре невропатологом, ортопедом, нейрохирургом - боль в шейном отделе позвоночника. Ее могут вызывать дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, многочисленных связках, мышцах или межпозвонковых суставах [6]. Патологические изменения дегенеративного характера в межпозвонковых суставах, приводящие к их деформации и развитию стойкого болевого синдрома, принято называть спондилоартрозом определенного отдела позвоночника. Эта патология почти всегда сопровождает дегенеративные изменения в шейных межпозвонковых дисках (дискоз) из-за сни-жения высоты межпозвонкового промежутка и нарушения биомеханики позвоночного сегмента. При клиническом осмотре пациент жалуется на боль в шейном отделе позвоночника (иногда очень выраженную), ограничение движений в шее. Боль зачастую иррадиирует в надплечье, плечевой сустав, плечо. В отличие от корешковой боли, вызванной компрессией соответствующего нерва, грыжей диска, боль не должна локализоваться в предплечье и пальцах кисти. Осматривая пациента, можно обратить внимание на вынужденное положение головы, асимметрию надплечий, напряжение паравертебральных и мышц воротниковой зоны с одной или двух сторон. Как правило, ограничены движения в шейном отделе позвоночника, особенно разгибание и ротация головы. При изолированном поражении межпозвонковых суставов врач не найдет патологических изменений в рефлекторной и чувствительной сфере верхних конечностей.
Рентгенологическое обследование заключается в исследовании шейного отдела позвоночника в переднезадней и боковой проекциях с обязательными функциональными пробами (рентгенография в боковой проекции в положении максимального сгибания и разгибания шейного отдела позвоночника). На рентгенограммах в случае дегенеративного поражения межпозвонковых дисков и суставов выявляется субхондральный склероз замыкательных пластин позвонков, снижение высоты межпозвонкового промежутка, склерозирование и деформация суставных поверхностей, нарушение их конгруэнтности, возможно развитие унковертебрального артроза и нестабильности позвоночных сегментов. При грубом поражении суставов, межпозвонковых дисков возможно присоединение компрессии корешка костными разрастаниями, грыжей диска, а также сдавление  позвоночной  артерии с развитием соответствующей клиники компрессионно-корешкового син-дрома и синдрома вертебральной артерии. Подобные ситуации требуют более углубленного обследования пациентов (МРТ, электрофизиологическое исследование) и радикального оперативного лечения. В настоящей работе предлагаем опыт использования одного из вариантов устранения позвоночной боли - метода радио-частотной денервации шейного позвоночного сегмента.
Дугоотростчатый (межпозвонковый) сустав иннервируется медиальными веточками задней (дорсальной) ветви спинно-мозгового нерва. Каждая медиальная веточка направляется вокруг основания верхнего суставного отростка и проходит через углубление, образованное lig. mamilloaccessory. В этом месте отходят маленькие веточки нерва к капсуле фасеточного сустава. Медиальная нисходящая веточка идет каудальнее и, разделяясь на несколько частей, иннервирует мышцы, связки и частично нижележащий межпозвонковый сустав [1, 2, 4, 10]. Таким образом, иннервация каждого дугоотростчатого сустава осуществляется, по меньшей мере, из двух уровней (по некоторым данным - из трех). Синувертебральный нерв, обеспечивающий иннервацию структур внутри позвоночного канала, отходит от дистального полюса дорсального корешкового ганглия (в отечественной литературе чаще идет ссылка на спинальный ганглий, без разделения его на дорсальную и вентральную части). Он участвует в иннервации задней продольной связки, вентральной стороны дурального мешка, кровеносных сосудов и задней поверхности фиброзного кольца. Восходящие ветви синувертебрального нерва идут вдоль бокового края задней продольной связки и достигают соседнего верхнего диска, осуществляя его совместную иннервацию с соответствующим этому уровню синувертебральным нервом (рис. 1). Боковые и передняя стороны фиброзного кольца иннервируются группой нервов, исходящих из вентрального корешка и симпатической нервной системы, а передняя продольная связка - волокнами серой коммуникантной ветви или симпатическим стволом [2, 3]. Доказано лабораторными, иммуногистохимическими методами и клиническими испытаниями, что синувертебральный нерв содержит болевые волокна [11, 14]. Pederson et al. продемонстрировали, что раздражение задней продольной связки у кошек приводит к изменению показателей артериального давления и функции органов дыхания. Coppes et al. [5], Shinohara [12] показали, что в дегенеративно-измененном диске нервные волокна пенетрируют внешние слои фиброзного кольца и уходят в ткани, расположенные более глубоко (даже в пульпозное ядро). Однако другие исследователи не нашли нервных окончаний во внутренних слоях фиброзного кольца и пульпозном ядре в нормальном диске, хотя и подтвердили наличие свободных нервных окончаний во внешнем слое annulus fibrosus [3, 7-9, 15]. Особенно хорошо иннервирована задняя продольная связка, и ее раздражение или повреждение могут играть большую роль в генезе дискогенной позвоночной боли [13]. Таким образом, на основании данной несколько упрощенной схемы иннервации можно с известной долей уверенности утверждать, что патологические изменения в фиброзном кольце диска и задней продольной связке могут приводить к появлению боли в позвоночнике и в конечностях - по принципу обратной связи - соответственно уровню поражения позвоночного сегмента (даже без компрессии нервного корешка).

Материалы и методы

Под наблюдением находились 37 пациентов (30 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 43 до 62 лет. Поводом для обращения к врачу являлись жалобы на боль и ограничение движений в шейном отделе позвоночника. У 29 человек (78 %) боль имелась также в надплечье, а у 12 (32 %) -в плечевом суставе и плече. Некоторые пациенты (8 человек) жаловались на упорную, часто рецидивирующую головную боль в затылочной области. Ни у одного человека в данной группе не было отмечено прогрессирующего нарушения зрения и слуха, системных головокружений, то есть проявлений компрессии позвоночной артерии.
В неврологическом статусе больных не было нарушений чувствительности, изменений рефлексов и парезов мышц верхних конечностей, то есть проявлений компрессии корешков. Однако у 16 человек при детальном исследовании выявлена локальная болевая и тактильная гипестезия в области остистых отростков по звонков С7 иТ1 диаметром 5-10 см.

 
Рис. 1
Схема иннервации межпозвонкового диска и задней продольной связки: 1 - тело позвонка; 2 - межпозвонковый диск; 3 - проекция корня дужки; 4 - задняя продольная связка; 5 - дорсальный корешковый ганглий; 6 - синувертебральный нерв; 7 - нисходящая ветвь синувертебрального нерва; 8 - восходящая ветвь синувертебрального нерва
Согласно разработанной технологии обследования при данной патологии, всем больным проводилось лучевое обследование, включающее рентгенографию позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами, а также исследование биомеханики шейного отдела позвоночника при помощи аппарата "Zebris". У двух больных была выявлена нестабильность сегментов С4-С5 иС5-Сб. У всех пациентов было обнаружено нарушение биомеханики шейного отдела позвоночника, что выражалось в ограничении разгибания и асимметрии амплитуды наклонных и ротационных движений.
Пациентам (12 человек), у которых зона болевых ощущений захватывала не только позвоночник, но и область плечевого сустава и плеча, с целью исключения грыжи диска проводилась МРТ шейного отдела позвоночника. У всех обследованных больных выявлено дегенеративное поражение нескольких межпозвонковых дисков (дискоз). Чаще дискоз обнаруживался на уровне С3-С4, С4-С5, С5-С6, С6-С7. У трех пациентов выявлены протрузии дисков без признаков невральной компрессии (рис. 2).
На основании клинического и рентгенологического обследований пациентов было установлено, что причиной болевого синдрома являлись дегенеративные изменения в позвоночных сегментах, то есть диагноз формулировался как дискоз и спондилоартроз определенных сегментов позвоночника.
Уменьшение или полное купирование болевого синдрома после параартикулярной диагностической блокады 2 % раствором лидокаина на уровне поражения позволило окончательно установить, что боль исходит из пораженного сустава.
Всем больным проводилось консервативное лечение в амбулаторных условиях. В терапевтический комплекс включались медикаментозное лечение (нестероидные противовоспалительные препараты, витаминотерапия, биостимуляторы и т. д.), параартикулярные блокады - с диагностической и лечебной (обязательное введение умеренных доз стероидов) целью, физиотерапия, массаж, психотерапия. В связи с недостаточной эффективностью консервативной терапии или кратковременностью эффекта больным была выполнена радиочастотная денервация позвоночных сегментов, которая заключалась в отдельном или комбинированном применении дерецепции межпозвонковых дисков и деструкции фасеточных нервов.
 
Рис. 2
Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков в шейном отделе позвоночника

 Учитывая особенности иннервации позвоночного сегмента, считаем, что изолированная радиочастотная деструкция фасеточных нервов показана в следующих случаях:
- длительная боль в шейном отделе позвоночника (более 6 мес.), возможная иррадиация боли в надплечье;
- обострение боли в позвоночнике после разгибания и ротации головы, длительного фиксированного положения головы (например, работы на компьютере);
- усиление боли в позвоночнике при глубокой пальпации суставов (боковая поверхность шеи);
- отсутствие признаков компрессии корешков (неврологический
дефицит);
- отсутствие улучшения после физиотерапии;
- значительное уменьшение боли в шее после параартикулярной блокады на одном или нескольких уровнях;
- соответствие клиники рентгенологическим находкам (спондилоартроз).
Радиочастотная дерецепция межпозвонковых дисков показана при наличии клинической, рентгенологической и МРТ-картины дискоза:
- иррадиации боли в плечевой сустав, плечо;
- отсутствии неврологического дефицита;
- снижении высоты межпозвонкового промежутка, субхондрального склероза замыкательных пластин смежных позвонков;
- "темном",    дегидратированном диске (по данным МРТ).
Общими    противопоказаниями являются зависимость от наркотических и седативных препаратов, алкоголя, наличие социальных и психологических факторов, определяющих восприятие боли. Обе манипуляции также противопоказаны лицам моложе 18 и старше 72 лет, пациентам, перенесшим ранее операции на позвоночнике, а также имеющим расстройства спинального кровообращения в анамнезе.
Радиочастотная деструкция фасеточных нервов в изолированном варианте выполнена у 25, а в комбинации с дерецепцией межпозвонковых дисков у 12 больных. В трех случаях деструкция и дерецепция выполнены одномоментно, в 9 - с перерывом в 4-6 недель.
Манипуляции выполнялись в амбулаторной операционной или при госпитализации на 2-3 дня.
Радиочастотная деструкция фасеточных нервов шейных позвоночных сегментов. В положении больного на спине под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10 мл) под контролем электронно-оптического преобразователя производилась пункция параартикулярной области в зоне нахождения нервов, идущих к суставной капсуле. Как правило, одномоментно проводили пункцию на трех-пяти уровнях с одной сторо-ны (рис. 3). Для пункции применялись специальные одноразовые иглы длиной 6 и 10 см. Положение иглы контролировалось в двух проекциях. Затем с помощью радиочастотного генератора RFG-3C PLUS фирмы "RADIONICS" (рис. 4) проводилась электростимуляция фасеточных нервов с частотой 50 и 2 Гц. Наличие бо-левой реакции на стимуляцию током с частотой 50 Гц считалось тестом корректного положения иглы. Затем
 
Рис. 3
Пункция области фасеточных нервов сегментов С3-С4, С4-С5, С5-С6, С6-С7 (боковая и переднезадняя проекции)
с целью анестезии зона предполагаемой деструкции орошалась 0,5 % раствором новокаина (не более 1 мл) и осуществлялась собственно радиочастотная денервация. Больные манипуляцию переносили хорошо. В течение тридцати минут после операции они соблюдали постельный режим, а затем больным разрешалось вставать. Не рекомендовалось после манипуляции ношение головодержателя, так как это не способствует дестабилизации позвоночника. Через 5-7 дней больные могли возвращаться к работе.


Радиочастотная дерецепция межпозвонковьхх дисков. В положении больного на спине под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10 мл) под контролем электронно-оптического преобразователя производилась пункция пораженных шейных межпозвонковых дисков боковым право- или левосторонним доступом. Положение иглы контролировалось флюороскопом в двух проекциях (рис. 5). При прободении фиброзного кольца в 90 % случаев отмечался положительный провокационный тест, то есть усиливалась боль в позвоночнике и ирритативных зонах. Затем с помощью радиочастотного генератора проводилась электростимуляция диска с частотой 50 и 2 Гц. При отсутствии болевой и двигательной реакций считалось, что положение иглы корректно. После выполнения данных диагности
ческих тестов осуществлялась собственно радиочастотная денервация пунктированных дисков. Пациенты манипуляцию переносили хорошо, в 70 % случаев отмечалась кратковременная болевая реакция в виде усиления дискомфорта в руке. Длительность манипуляции не превышала 20-30 мин. В течение первого часа после денервации больному рекомендовалось соблюдать постельный режим. В это время проводилась дегидратационная и противовоспалительная терапия. Затем больной мог вставать, фиксируя шейный отдел головодержателем. Со следующего дня после манипуляции в амбулаторном режиме в течение 7-10 дней проводилось восстановительное лечение (лечебная гимнастика для верхних конечностей), физиотерапия, противовоспалительная терапия, фиксация шейного отдела осуществлялась до 7 дней. По окончании этого периода больной приступал к работе.

Результаты

Эффект от денервации оценивали перед выпиской больного на работу. При оценке результатов через неделю после манипуляции во всех случаях получен хороший эффект, который выражался в уменьшении болевого синдрома как в шейном отделе, так и области плеча, плечевого сустава. Через месяц хороший исход заболевания (боль в шейном отделе не беспокоила в покое и при движениях шейного отдела позвоночника) был отмечен у 15 (41 %) пациентов, удовлетворительный (боль в покое не беспокоит, при движениях головой боль стала значительно меньше, приема анальгетиков не требуется) -у 21 (56 %), неудовлетворительный (болевой синдром не изменился) -у 1 (3 %). Таким образом, через месяц после манипуляции улучшение состояния наступило у 97 % больных. Через 6 мес. обследовано 30 пациентов, распределение исходов заболевания осталось примерно таким же. Через год проведен анализ результатов лечения у 25 больных: хороший исход отмечен у 8 (32 %), удовлетворительный - у 15 (60 %), неудовлетворительный - у 2 (8 %) пациентов. Положительные результаты сохранились у 92 % больных, хотя снизилась доля хороших и увеличилась доля удовлетворительных оценок. Через 1,5 года наблюдали 10 больных, у 8 из них боль в шейном отделе возобновилась практически с прежней интенсивностью. По всей видимости, произошла реинервация позвоночных сегментов, и в эти сроки возможно повторение радиочастотной деструкции.


Необходимо также отметить, что не зафиксировано никаких осложнений ни во время выполнения манипуляции, ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периодах. Только у одного пациента, которого длительное время беспокоили болезненные ощущения в шейном отделе позвоночника и часто рецидивирующая головная боль, после радиочастотной деструкции фасеточных нервов сегментов С2-С3 иС3-С4 про-изошла гипестезия кожных покровов затылочной области на соответствующей стороне (затылочный нерв). При этом практически полностью исчезла боль в шейном отделе и головная боль. Чувствительность кожи восстановилась через 1-1,5 мес. после манипуляции.
Опыт показал, что главные преимущества радиочастотной денервации следующие:
- контролируемый размер деструкции;
- контролируемое термическое воздействие за счет постоянного мониторинга нагревания и электрического сопротивления тканей на конце иглы;
- подтверждение правильности расположения иглы методом электростимуляции;
- проведение манипуляции под местной анестезией в амбулаторных условиях;
- короткий восстановительный период после проведения денервации;
- низкая частота осложнений;
- возможность повторного проведения деструкции.

Заключение

Методика радиочастотной денервации межпозвонковых дисков и фасеточных нервов в шейном отделе позвоночника является эффективной и безопасной. Радиочастотную денервацию можно рассматривать как весьма привлекательное дополнение к комплексной консервативной терапии, позволяющее улучшить исходы заболевания и продлить стойкость лечебного эффекта.

 

 

Литература
1. Bogduk N, Wilson Ai, Tynan W. The human lumbar dorsal rami // J. Anat 1982. N 134. P. 383-397.
2. Bogduk N. The innervation of the lumbar spine // Spine. 1983. Vol. 8. P. 286-293.
3. Bogduk N, TynanW, Wilson A.S. The nerve supply to the human lumbar intervertebral discs // J. Anat. 1981. Vol.132. P. 39-56.
4. Bradley К.С. The anatomy of backache // Aust. N. Z. J. Surg. 1974. Vol.44. P. 227-232.
5. Coppes M.H., Marani E., Thomeer R.T. et al. Innervation of annulus fibrosis in low back pain // Lancet. 1990. Vol. 336. P. 189-190.
6. Hayashi N, Lee H-M, Weinstein JN The source of pain in the lumbar spine // In: Bridwell K.H., DeWald R.L., eds. The Textbook of Spinal Surgery. Philadelphia, 1997. P. 1503-1514.
7. Hirsch С. Studies on the mechanism of low back pain // Acta Orthop. Scand. 1951. Vol. 20. P. 261-274.
8. Jackson НС, Winkelmann RK, Bickel WH Nerve endings in the human spinal column and related structure // J Bone Joint Surg. Am. 1966. Vol.48.
P.1272-1281.
9. Malinsky J. The ontogenetic development of nerve terminations in the intervertebral discs of man // Acta Anat. (Basel). 1959. Vol. 38. P. 96-113.
10. Mooney V., Robertson J. The facet syndrome // Clin. Orthop. 1976. N 115. P. 149-156.
11. Pedersen HE, Blunck C.F, Gardner ED.The anatomy of lumbosacral posterior rami and meningeal branch-es of spinal nerves (sinuvertebral nerves); with an experimental study of their functions // J. Bone Joint Surg. Am. 1956. Vol. 38. P. 377-391.
12. Shinohara H [Lumbar disc lesion, with special reference to the histological significance of nerve endings of the lumbar discs] // Nippon Seikeigeka Gakkai
Zasshi. 1970. Vol. 44. P. 553-570.
13. Weinstein J.N. Pain // In: Frymoyer J.W., ed The Adult Spine. N. Y., 1997. P. 381-400.
14. Weinstein J.N., Claverie W., Gibson S. The pain
of discography // Spine. 1988. Vol. 13. P. 1344-1348.
15. Yoshizawa H, Kobayashi S, Hachiya Y. Blood supply of nerve roots and dorsal root ganglia // Orthop. Clin. North Am. 1991. Vol.22. P. 195-211.

ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА    |    4 / 2004 (С. 57-62)

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Лечение спондилоартроза и дискоза шейного отдела позвоночника методом радиочастотной денервации