Москва: +7(495)777-90-03

 

 

Журнал «Вопросы нейрохирургии им Н. Н. Бурденко» №1, 2007

Нейростимуляция у пациентов с хроническими невропатическими болями при так называемом синдроме неудачной операции на позвоночнике (мировой и собственный опыт).

ФГУ Российский  нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова Росздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия, Центр лечения заболеваний позвоночника, Кельн, Германия

Так называемый синдром неудачной операции на позвоночнике (Failed Back Surgery Syndrome — FBSS) разделяется как длительная или повторяющаяся хроническая боль в нижней части спины и/или в ногах ;после успешной с анатомической точки зрения операции на позвоночнике. Лечение таких пациентов зачастую сопряжено с большими трудностями, так как ни консервативная терапия, ни повторные хирургические вмешательства на позвоночнике не дают адекватного уменьшения боли. Эпидуральная стимуляция спинного мозга является минимально инвазивным методом, позволяющим врачам и пациентам во время фазы тестов выявить эффект терапии перед непосредственным проведением постоянной имплан­тации. Как фазу тестов, так и имплантацию можно назвать полностью обратимыми методами. Раннее применение эпидуральной стимуляции спинного мозга в правильно отобранной группе пациентов, пе­ренесших неудавшиеся операции на позвоночнике, очень эффективно, и именно этому методу должно отдаваться предпочтение перед повторной операцией на позвоночнике. Клинические исследования по­казали, что среди более чем 60% пациентов, подвергнутых эпидуральной стимуляции спинного мозга, наблюдается длительное уменьшение болей у 50% пациентов и более. Одновременно с этим значительно снизилось назначение обезболивающих лекарств, улучшились качество жизни и функциональный статус. Тем самым для некоторых пациентов стало возможным возвращение к профессиональной жизни. Удов­летворительные результаты и незначительные побочные эффекты подтверждены многими пациентами. Таким образом, применение эпидуральной стимуляции спинного мозга (Spinal Cord Stimulation — SCS) является доступной альтернативой традиционной терапии. Она представляет собой метод, который могут избрать пациенты с персистирующими хроническими невропатическими болями после операций на по­звоночнике и длительным неэффективным лечением анальгетиками. В этой работе мы демонстрируем наши результаты и проводим сравнение их с данными, опубликованными в современной литературе.

NEUROSTIMULATION IN PATIENTS WITH CHRONIC NEUROPATHIC PAIN IN THE SO-CALLED FAILED BACK SURGERY SYNDROME: WORLD AND THE AUTHORS\' EXPERIENCE)
A. Zeeliger, V. P. Bersnev

The failed back surgery syndrome (FBSS) is defined as protracted or recurrent pain, mainly in the lower back and/or legs, even after previous anatomically successful spinal surgery. Treatment of such patients commonly in­volves difficulties since neither medical therapy nor repeated back surgery does not result in adequate pain relief. Spinal cord stimulation (SCS) is a minimally invasive procedure that allows physicians and patients to define the effect of therapy just before permanent implantation. Both trial stimulation and permanent implantation are fully reversible. Early treatment with SCS has been shown to be very effective in correctly selected FBSS patients and therefore this procedure should be preferred over back resurgery. Clinical studies have demonstrated that CSC provides a sustained, long-term, 50% or more pain relief in over 60% of the patients and makes it possible to reduce the use of analgesics and to improve quality of life and functional status, thus permit many patients to resume work. Many patients told about fair therapeutic effects and the occurrence of mild side effects. Thus, SCS is an accessible alternative to traditional therapy. It is the treatment of choice in drug-resistant FBSS patients where recurrent neuropathic pin persists after surgery and analgesics are no longer effective.

Что такое "синдром неудачной операции на позвоночнике"?

Синдром неудачной операции на позвоночнике клинически определяется как длительная или повторяющаяся хроническая боль преимущественно в нижней части спины и/или в ногах по­сле успешной с анатомической точки зрения операции на по­звоночнике, что может появиться у 30% пациентов. Они имеют типичный комплекс проблем: нарушения сна, депрессию, се­мейные, экономические и социальные проблемы. Как правило, для них свойственны прием опиоидов в большом количестве и маловероятны шансы на успех того, что повторная операция приведет к уменьшению боли [7, 10, 49].

Лечение синдрома неудачной операции на позвоночнике

В большинстве случаев лечение этого хронического болево­го синдрома — очень сложная задача, так как обширная кон­сервативная терапия с применением различных групп медика­ментов, таких как опиоиды, антиэпилептические, психофарма­цевтические, местно-анестезирующие средства, в комбинации с целенаправленным лечением нервных корешков, лечебной гим­настикой, мануальной терапией, физиотерапией и повторными операциями оказалась безуспешной и не принесла желаемого уменьшения боли. Однако когда невропатическая боль после операции преобразуется в длительную боль, а обезболивающие медикаменты по причине непереносимых побочных действий становятся неэффективными, то перед назначением опиоидов из группы III ВОЗ необходимо применять метод SCS как мно­гообещающий вид лечения. Синдром неудачной операции на позвоночнике является самым частым показанием для SCS. Особенно перспективы на успех имеют хронические невропа­тические болевые синдромы, иррадиирующие в ногу. SCS уже доказала свои преимущества [68—72]:
— продолжительное уменьшение боли при одновременном сокращении назначения обезболивающих препаратов;
— улучшение качества жизни и функционального статуса;
— восстановление работоспособности;
— удовлетворенность пациентов;
— минимальные побочные эффекты или вообще их отсут­ствие;
— доступная альтернатива конвенциональной терапии;
— возможность максимального комбинирования с ораль­ным или интратекальным опиоидным лечением [3, 7, 32, 33, 71].
Самое большое преимущество SCS заключается в возмож­ности внешней тестовой стимуляции в целях установления при­годности пациентов. Этот минимально-инвазивный и доступ­ный по цене вид терапии помогает улучшить лечение и пони­зить затраты на имплантацию постоянной системы. Тестовая стимуляция и имплантация постоянной системы являются пол­ностью обратимыми методами [4, 7, 69].

Эффективность, безопасность и доступность эпидуральной стимуляции спинного мозга для пациентов с синдромом неудачной операции на позвоночнике

Многочисленные исследования, сопровождавшиеся после­операционным наблюдением в течение 10 лет, подтвердили эф­фективность SCS и, в частности, сокращение боли у пациентов. Например, ретроспективное длительное исследование с участи­ем 254 больных, которые преимущественно страдали невроло­гическими болями в ногах, показало, что в 68% случаев удалось достичь либо хорошего, либо превосходного результата в плане уменьшения боли после SCS и средний болевой индекс по ви­зуальной аналоговой шкале понизился до 57%. Одновременно с этим назначение обезболивающих медикаментов сократилось более чем на 50%. Похожие результаты получили и мы в рамках длительного исследования с участием 202 пациентов с хрониче­скими болями (послеоперационное наблюдение в течение 8 лет). Более 62% пациентов оценили результат SCS как превос­ходный или хороший. Мы также наблюдали существенное уменьшение потребности в медикаментах. Это значит, что соб­ственно уменьшение боли благодаря SCS следует оценивать еще более высоко, принимая во внимание дополнительное сокра­щение приема лекарств [7, 32, 33, 71].
Эффективность SCS по отношению к уменьшению непере­носимых болей в спине продемонстрирована в проспективном исследовании, в котором принимало участие несколько меди­цинских центров. До операции у всех пациентов были боли в ногах и спине, причем более чем у 50% они локализовались в спине. Спустя 12 мес после лечения методом SCS большинство пациентов сообщили о частом уменьшении болей в спине (у 68,8% пациентов) и в ногах (у 88,2%) [3].

Рис. 1. Оценка качества жизни.
По оси ординат — процентное улучшение в категориях, важных для качества жизни. / — ежедневная деятельность; 2 — свободное время; 3— социальная деятельность; 4— способность к отдыху; 5— повышенная независимость.

Рис. 2. Оценка результатов SCS.
По оси абсцисс — / — лучшее физическое самочувствие, чем перед имплантацией; 2— пациент доволен результатом; 3— пациент повторил бы операцию; 4— пациент посоветовал бы SCS другим; по оси ординат — число пациентов (в %).
В обзоре научных работ, рассматривающем 72 исследования с участием пациентов с синдромом неудачной операции на по­звоночнике, подтверждена клиническая эффективность SCS. 62% из них сообщили, что благодаря SCS боли уменьшились на 50% и более того. 53% пациентов отказались от дальнейшего приема анальгетиков [49, 69].
Благодаря SCS удалось достичь заметного улучшения качества жизни пациентов. Десятилетнее исследование, проведенное в Бельгии, подтвердило существенные со статистической точки зре­ния улучшения по всем параметрам качества жизни, в частности, способность расслабляться и чувство независимости улучшились соответственно до 42 и 43,8%. В ходе нашего исследования (рис. 1) мы выявили повышение ежедневной активности на 23,6%, соци­альной активности на 30,6%, независимости на 42,8%, а также улучшение способности к расслаблению на 38% [4].
В одном из других исследований 104 пациента с этим син­дромом были разделены на 2 группы. В группе, в которой ис­пользован метод SCS, качество жизни улучшилось через 5 лет на 27%, в то время как в группе, получавшей чисто консерва­тивную терапию, улучшение составило только 12%. Самокон­троль и влияние на боль, уменьшение приема медикаментов и улучшение качества жизни являются преимуществами SCS, ко­торые чаще всего называются самими пациентами [71, 72].
В 10-летнем исследовании 31% пациентов, работавших до наступления болевого синдрома, смогли благодаря SCS вер­нуться к профессиональной жизни. В нашем исследовании при помощи SCS работоспособными стали 24% пациентов. Taylor и соавт. [68, 69] в своей обзорной работе выявили, что более 40% пациентов после SCS могут заниматься профессиональной дея­тельностью. Большинство пациентов после лечения посредст­вом SCS были довольны его результатами. В специальном исследовании об удовлетворенности пациентов результатами по­сле SCS выяснилось, что 70% пациентов были довольны успе­хом терапии, а 76% еще раз согласились бы на проведение этого вида лечения. В нашем исследовании удовлетворенность ре­зультатами лечения составила 68%. 74% пациентов еще раз под­верглись бы этому лечению. Никто из пациентов не оценил ле­чение как безуспешное — рис. 2 [7].
Во всех исследованиях указано на чрезвычайно незначи­тельное число побочных эффектов. Доля осложнений также очень мала. Как правило, эти осложнения были технического характера и связаны с электродами или контактами. О серьезных инфекциях или хронических неврологических осложнени­ях в литературе [7, 32, 37, 51] не сообщается.
Осложнения в нашем исследовании были в основном вызваны проблемами в области технического оснащения. Всего проведено 18 репозиций электродов, причем в большинстве случаев речь шла об однополюсных электродах модели "Quad". В 7 ситуациях элек­троды модели "Quad" были заменены пластинчатыми электродами. Причины замены заключались в переломе электрода, заражении аппарата, фиброзе верхнего полюса электрода или в идиопатическом отказе. Мы столкнулись с 8 случаями заражения системы (4,6% всех имплантированных систем), из которых 6 были успешно обработаны антибиотиками. В 2 случаях инфицированные системы пришлось удалить. Оба пациента позднее подверглись реимплантации. Мы наблюдали 8 случаев "сбоя" системы, который был ус­пешно устранен. В 6 случаях произошел перелом электрода, при­чем все 6 электродов были успешно отремонтированы или замене­ны. В 3 случаях нарушилась подача тока на электрод. В 3 случаях отмечено подтекание спинно-мозговой жидкости, которое спон­танно прошло. В одном случае на месте импульсного генератора возникла подкожная гематома. У нас не было случаев неврологи­ческих или анатомических осложнений, потребовавших хирурги­ческого вмешательства (см. таблицу).
Если в литературе проводят анализ соотношения затраты— эффект, то подсчитывают, например, что ежегодные затраты на лечение пациентов с синдромом неудачной операции на позво­ночнике после SCS составляют 5825 долл. Сап, в то время как расходы на лечение пациентов посредством чисто конвенцио­нальной терапии составляют 7606 долл. Сап [331 • Уже через 2,5 года общие расходы после SCS меньше, чем при конвенцио­нальной терапии. Таким образом, метод SCS полностью окупает себя по прошествии этого периода времени. Если проводить сравнение расходов на лечение при SCS и конвенциональной терапии через 5 лет, то можно установить более существенный эффект при SCS, на которую было затрачено 29 123 долл. Сап, по отношению к традиционным видам терапии, которые обош­лись в 38 029 долл. Сап. В систематическом обзоре литературы [71] об эффективности затрат на SCS можно выяснить, что пе­риод амортизации составляет менее 15 мес (рис. 3).
 
Обзор описанных в литературе результатов эпидуральной стимуляции спинного мозга при наличии синдрома неудачной операции
на позвоночнике


Авторы

Число тестов

Число импланта­ций

Уменьшение боли (> 50), %

Послеоперационное наблюдение

Среднестатистическое после­операционное наблюдение

Burton С.

198

186

43

 

Более 1 года

De la Porte С. и др.

78

64

55

1—7 лет

4 года

Kumar К. и др.

114

101

52

6 мес — 15 лет

66 мес

Le Doux М. и др.

33

26

75

1—2 года

 

LeRoy Р.

49

49

60

1—63 мес

31 мес

Long D. и др.

69

54

18

12—35 мес

 

North R. и др.

153

138

 

1,5—20,4 года

7,1 года

Pineda А.

76

56

43

 

 

Probst С.

 

112

Менее 67

 

4,5 года

Ray С. и др.

78

50

49

3—64 мес

19 мес

Richardson D. и др.

136

136

67

 

45 мес

Когда следует применять SCS?
Раннее лечение невропатических болей в позвоночнике и ногах при помоши SCS приносит лучшие результаты. Чем рань­ше начата SCS после первой безуспешной операции на позво­ночнике, тем лучше будет результат лечения. 15-летнее исследование с участием 235 пациентов подтвердило, что длительное уменьшение болей у пациентов с интервалом между операцией на позвоночнике и SCS от 1 года до 3 лет составило 93%, в то время как при применении SCS через 12 лет после операции отмечалось уменьшение болей, составлявшее только 9%. Мы на­блюдали продолжительное уменьшение болей до 86% при лече­нии методом SCS через 2 года после операции на позвоночнике. По прошествии 8 лет после операции на позвоночнике успех ле­чения составлял лишь 12%. Поэтому SCS следует применять за­благовременно перед повторной операцией на позвоночнике и перед лечением сильнодействующими опиоидами [32).

Показания к тестовой стимуляции:
• Подтвержденный диагноз невропатической боли.
• Характеристика невропатической боли как хронической (более 6 мес).
• Интенсивность и непереносимость невропатической боли, требующей фармакологического и физиотерапевтического ле­чения.
• Отсутствие анатомических изменений, препятствующих тестовой стимуляции, при которой появляется "приятная" па­рестезия в области боли.
• Отсутствие физических и психических противопоказаний [36].

Отбор пациентов
Точный отбор пациентов — важнейший шаг при SCS. Если преобладает невропатическая боль в ноге и локализуется только с одной стороны, то можно применять системы с одним элек­тродом. Так как большинство пациентов с синдромом неудач­ной операции на позвоночнике страдают многосторонним бо­левым синдромом в позвоночнике и ногах, то часто приходится использовать системы с несколькими электродами. На сего­дняшний день в нашем распоряжении имеются многополюсные электроды и многоканальные стимуляторы модели "Synergy" и "Restore" фирмы "Medtronic" (США). При лечении 17 из 61 па­циента с синдромом неудачной операции на позвоночнике мы применяли систему двойной стимуляции. 35% этих пациентов сообщили о том, что "покрытие" ареала боли парестезиями при стимуляции составило более 90%. 47% пациентов сообщили о "покрытии" ареала боли более чем на 75%.
Учитывая тот факт, что большинство пациентов из-за дли­тельной стимуляции и высоких амплитуд нуждаются в большом потреблении энергии, то введение повторно заряжаемых стиму­ляторов типа "Restore" является настоящим прогрессом. Таким образом, можно одновременно существенно снизить затраты на частую смену стимулятора.
При отборе пациентов следует принимать во внимание оценку критериев качества жизни и точное установление фак­торов прогноза. Тестовая стимуляция, без сомнения, принадле­жит к числу важнейших критериев отбора, потому что она мо­жет убедить в эффективности стимуляции как врача, так и па­циента [1, 3, 10, 36, 48].

Заключение
SCS представляет собой метод, при котором осуществляется правильный отбор на лечение пациентов с синдромом неудач­ной операции на позвоночнике. Он должен использоваться, ко­гда обезболивающие средства, в частности опиоиды, более не эффективны, когда появляются тяжелые побочные действия, или перед повторной операцией на позвоночнике, успех кото­рой будет не особенно велик. Многие исследователи показали, что более 60% пациентов с синдромом неудачной операции на позвоночнике благодаря SCS достигали длительного уменьше­ния боли на 50%. SCS приводит к лучшим результатам, если она используется как можно раньше. Чем меньше промежуток вре­мени между первой операцией и имплантацией системы SCS, тем больше вероятность успешного лечения. SCS по сравнению с другими методами — значительно более экономная альтерна­тива традиционной терапии. При использовании многоканаль­ной системы и системы с несколькими электродами увеличива­ется возможность того, что еще больше пациентов будут успеш­но вылечены. SCS это минимально инвазивная процедура, по­зволяющая врачу и пациенту на стадии проведения тестов оце­нить эффективность лечения еще перед имплантацией системы. Как тестовая стимуляция, так и имплантация являются полно­стью обратимыми методами.

ЛИТЕРАТУРА
1. Alo К. М., HolsheimerJ. New trends in neuromodulation for the management of neuropathic pain // Neurosurgery. — 2002. — Vol. 50. - P. 690-704.
2. Barolat G., Schwartzman R., Woo R. Epidural spinal cord stim­ulation in the management of reflex sympathetic dystrophy // Stereotact. Funct. Neurosurg. — 1989. — Vol. 53. — P. 29—39.
3. Barolat K, Oakley J., Law J. D. et al. Epidural spinal cord stim­ulation with a multiple electrode paddle lead is effective in treat­ing intractable low back pain // Neuromodulation. — 2001. — Vol. 4. - P. 59-66.
4. Bell G. K., Kidd D., North R. D. Cost-effectiveness analysis of spinal cord stimulation in treatment of failed back surgery syn­drome // J. Pain Symptom Management. — 1997. — Vol. 13, N 5. - P. 286-295.
5. Blumberg H., Janig W. Clinical manifestations of reflex sympa­thetic dystrophy and sympathetically maintained pain // Text­book of Pain / Eds P. D. Wall, R. Melzack. - 3-rd Ed. - New York, 1994. - P. 685-698.
6. Broseta J., Barbera J., de Vera J. A. et al. Spinal cord stimulation in peripheral arterial disease //J. Neurosurg. — 1986. — Vol. 64.
- P. 71-80.
7. Burchiel K, Anderson V., Brown F. D. et al. Epidural spinal cord stimulation for relief of chronic back pain and extremity pain // Spine. - 1996. - Vol. 21. - P. 2786-2794.
8. Burton C. Session on spinal cord stimulation: Safety and clinical efficacy// Neurosurgery. — 1977. — Vol. 1. — P. 164—165.
9. Carlsson A. M. Assessment of chronic pain: aspects of reliability and validity of visual analogue scale // Pain. — 1983. — Vol. 16.
- P. 87-101.
10. de la Porte C, van de Kelft E. Spinal cord stimulation in failed back surgery syndrome // Pain. — 1993. — Vol. 52. — P. 55— 61.
11. de Vera J. A., Rodriguez J. L., Dominguez M. et al. Spinal cord stimulation for chronic pain mainly in PVD, vasospastic disor­ders of the upper limbs, and failed back surgery // Pain. — 1990.
- Suppl. 5. - P. S81.
12. DevulderJ., DeColvenaer L., Roily G. et al. Spinal cord stimu­lation in chronic pain therapy // Clin. J. Pain. — 1991. — Vol. 6. - P. 51-56.
13. Dicksenson A. H. Central acute pain mechanisms // Ann. Med.
- 1995. - Vol. 27. - P. 2237-2247.
14. Flume D., Palombi M., Sciassa V, Tamori M. Spinal cord stim­ulation (SCS) in peripheral ischemic pain // PACE. — 1989.
- Vol. 12. — P. 698-704.
15. Flor H., Elbert Т., Knecht S. et al. Phantom-limb pain as a per­ceptual correlate of cortical reorganization following arm am­putation // Nature. - 1995. - Vol. 375. - P. 484-494.
16. Garcia-Larrea L., Sindou M., Mauguiere F. Clinical use of no­ciceptive flexion reflex recording in the evaluation of functional neurosurgical procedures // Acta Neurochir. (Wien). — 1989.
- Bd 46. - Suppl. - S. 53-57.
17. Garcia-Larrea L, Sindou M., Mauguiere F. Nociceptive flexor reflexes durino analgesic neurostimulation in man // Pain. — 1989. - Vol. 39. - P. 145-146.
18. Gonzalez-Darder J. M. Spinal electrical stimulation. Current in­dications and results in a series of 46 patients // Rev. Esp. An-estesiol. Reanim. - 1992. - Vol. 39. - P. 86-90.
19. Huskisson E. C. Visual analogue scales // Pain Measurement and Assessment / Ed. R. Melzack. — New York, 1983. — P. 33-40.
20. Jacobs M. J., Jorning P. J. G, Joshi S. R. et al. Epidural spinal cord electrical stimulation improves microvascular blood flow in severe limb ischemia // Ann. Surg. — 1988. — Vol. 207. — P. 179-183.
21. Kiss Z. H., Dostrovsky J. O., Tasker R. R. Plasticity in human somatosensory thalamus as a result of deafferentation // Stere­otact. Funct. Neurosurg. — 1994. — Vol. 62. - P. 153—163.
22. Koeze Th., Williams A. C, Rieman S. Spinal cord stimulation and the relief of chronic pain // J. Neurol. Neurosurg. Psychi­atry. - 1987. - Vol. 50. - P. 1424-1429.
23. Krainick J. U., Thoden V. Long term results of spinal cord stim­ulation in amputees // Sixth International Congress of Neuro­logical Surgery / Eds D. Le Vay, R. Carrea. — Sao Paolo, Bra­zil; Amsterdam; Oxford, 1977. - P. 288-293.
24. Krainick J. U., Thoden U., Riechert T. Pain reduction in am­putees by long-term follow-up study over 5 years // J. Neuro­surg. - 1980. - Vol. 52. - P. 346-350.
25. Krainick J. U., Thoden U. Dorsal column stimulation // Text­book of Pain / Eds P. D. Wall, R. Melzack. - New York, 1989.
- P. 701-705.
26. Kumar K, Wyant G. M., Ekong С. E. U. Epidural spinal cord stimulation for relief of chronic pain // Pain Clinic. — 1986. — Vol. 1. - P. 91-99.
27. Kumar K., Nath R., Wyant G. M. Treatment of chronic pain by epidural spinal cord stimulation: a ten-year experience // J. Neurosurg. - 1991. - Vol. 75. - P. 402-407.
28. Kumar K., Toth C., Nath R. K. Spinal cord stimulation for chronic pain in peripheral neuropathy // Surg. Neurol. — 1996.
- Vol. 46. - P. 363-369.
29. Kumar K, Toth C, Nath R. K. et al. Improvement of limbcir-culation in peripheral vascular disease using epidural spinal cord stimulation: a prospective study // J. Neurosurg. — 1997. — Vol. 86. - P. 662-669.
30. Kumar K, Toth C, Nath R. К Spinal cord stimulation is effec­tive in reflex sympathetic dystrophy // Neurosurgery. — 1997.
- Vol. 40. - P. 503-509.
31. Kumar K, Toth C, Nath R. К Deep brain stimulation for in­tractable pain: a 15-year experience // Neurosurgery. — 1997.
- Vol. 40. - P. 736-747.
32. Kumar K, Toth C, Nath R. К et al. Epidural spinal cord stim­ulation for treatment of chronic pain — some predictors of suc­cess. A 15-year experience // Surg. Neurol. — 1998. — Vol. 50.
- P. 110-121.
33. Kumar K., Malik S., Demeria D. Treatment of chronic pain with spinal cord stimulation versus alternative therapies: cost effec­tiveness analysis // Neurosurgery. — 2002. — Vol. 51. — P. 106-116.
34. Kupers R. C, Van der Oever R., Van Houdenhove B. et al. Spinal cord stimulation in Belgium: a nation-wide survey on the inci­dence indications and therapeutic efficacy by the health insurer // Pain. - 1994. - Vol. 56. - P. 211-216.
35. Law J. D., Miller L. V. Importance and documentation of an epidural stimulating position //Appl. Neurophysiol. — 1982. — Vol. 45. - P. 461-464.
36. Lazorthes Y., Verdie J.-C, Sol J.-C. Spinal cord stimulation for neuropathic pain // Handbook of Clinical Neurology / Ed. Y. Lazorthes. — 2005.
37. LeDoux M. S., Langford К. H. Spinal cord stimulation in the failed back syndrome // Spine. - 1993. - Vol. 18. - P. 191 — 194.
38. Leibrock L., Meilman P., Cuka D.t Green C. Spinal cord stim­ulation in the treatment of chronic low back and lower extremity pain syndromes // Nebr. Med. J. — 1984. — Vol. 69. — P. 180-183.
39. LeRoy P. L. Stimulation of the spinal cord biocompatible elec­trical current in the human // Appl. Neurophysiol. — 1991. — Vol. 44. - P. 187-193.
40. Long D. M. Current status of neuroaugmentation procedures for chronic pain // Mechanisms of Pain and Analgesic Compounds / Eds R. F. Beers, E. G. Bassett. - New York, 1979. - P. 51-69.
41. Long D. M., Erickson D. E., Campbell J. North R. Electrical stimulation of the spinal cord and peripheral nerves for pain control. A ten-year experience // Appl. Neurophysiol. — 1981. -Vol. 44. - P. 207-217.
42. Meglio M., Cioni В., Rossi G. F. Spinal cord stimulation in man­agement of chronic pain: a 9-year experience // J. Neurosurg.
- 1989. - Vol. 70. - P. 519-524.
43. Meilman P. W., Leibrock L. G., Leong F. T. L. Outcome of im­planted spinal cord stimulation mononeuropathy // Clin. J. Pain. - 1989. - Vol. 5. - P. 189-193.
44. Melzack R., Wall P. D. Pain mechanisms: a new theory // Sci­ence. - 1965. - Vol. 150. - P. 971-997.
45. Mertens P., Sindou M., Gharios B. et al. Spinal cord stimulation for pain treatment: prognostic value of somesthetic evoked po­tentials // Acta Neurochir. (Wien). - 1992. - Bd 117. -S. 90-91.
46. Meyerson В., Linderoth В., Lind G. Spinal cord stimulation in chronic neuropathic pain // Lakartidningen. — 1991. — Vol. 88. - P. 727-732.
47. Nielson К D., Adams J. E., Hosobuchi Y. Experience with dorsal column stimulation for relief of chronic intractable pain // Surg. Neurol. - 1975. - Vol. 4. - P. 148-152.
48. North R. В., Ewend M. G., Lawton M. T, Piantadosi S. Spinal cord stimulation for chronic intractable pain: superiority of "multichannel" devices // Pain. — 1991. — Vol. 44. — P. 119— 130.
49. North R. B.f Kidd D. H., Zahurak M. et al. Spinal cord stimu­lation for chronic, intractable pain: experience over two decades // Neurosurgery. - 1993. - Vol. 32. - P. 384-394.
50. Pineda A. Complications of dorsal column stimulation // J. Neurosurg. - 1978. - Vol. 48. - P. 64-68.
51. Probst C. Spinal cord stimulation in 112 patients with epi-/in-tradural fibrosis following operation for lumbar disc herniation //Acta Neurochir. (Wien). - 1990. - Bd 107. - S. 147-151.
52. Racz G. В., McCarron R. F., Talboys P. Percutaneous dorsal column stimulation for chronic pain control // Spine. — 1989.
- Vol. 14. - P. 1-4.
53. Ray C. D. Electrical and chemical stimulation of the CNS by direct means for pain control: present and future // Clin. Neu­rosurg. - 1981. - Vol. 28. - P. 564-588.
54. Ray C. D. Percutaneous spinal cord stimulation: technique // Proceedings of Symposium: Indications for Spinal Cord Stim­ulation. Conducted at Seventh International Congress of Neu­rological Surgery / Eds Y. Hosobuchi, T. Corbin. — Miinchen; Amsterdam, 1981. - P. 17-33.
55. Ray C. D. Spinal epidural electrical stimulation for pain control: practical details and results // Appl. Neurophysiol. — 1981. — Vol. 44. - P. 194-206.
56. Ray C. D., Furton С. V, Lifson A. Neurostimulation as used in a large clinical practice // Appl. Neurophysiol. — 1982. — Vol. 45. - P. 160-206.
57. Reynolds A. F., Shetter A. G Scarring around cervical epidural stimulating electrode // Neurosurgery. — 1983. — Vol. 13. — P. 63-65.
58. Richardson D. E., Shatin D. Results of spinal cord stimulation for pain control: long-term collaborative study. Presented at American Pain Society. — New Orleans, 1991. — P. 56.
59. Robaina F. J., Rodriguez J. L.t de Vera J. A., Martin M. A. Tran­scutaneous electrical nerve stimulation and spinal cord stimu­lation for pain relief in reflex sympathetic dystrophy // Stereo-tact. Funct. Neurosurg. - 1989. - Vol. 52. - P. 53-62.
60. Sanchez-Ledesma M. J., Garcia-March G., Dianz-Cascajo P. et al. Spinal cord stimulation in deafferentation pain // Stereotact. Funct. Neurosurg. - 1989. - Vol. 53. - P. 40-45.
61. Shealy C. N., Mortimer J. Т., Reswick J. B. Electrical inhibition of pain by stimulation of the dorsal columns: preliminary clin­ical report//Anesth. Analg. - 1967. - Vol. 46. - P. 489-491.
62. Shealy C. N., Mortimer J. Т., Hagfors N. R. Dorsal column elec­troanalgesia // J. Neurosurg. - 1970. - Vol. 32. - P. 560-564.
63. Shimoi K, Hokari Т., Капо Т. et al. Management of intractable pain with percutaneous epidural spinal cord stimulation: differ­ences in pain-relieving effects among diseases and sites of pain // Anesth. Analg. - 1993. - Vol. 77. - P. 110-116.  .
64. Siegfried J., Lazorthes Y. Long-term follow-up of dorsal column stimulation for chronic pain syndromes after multiple lumbar operations // Appl. Neurophysiol. — 1982. — Vol. 45. — P. 201-204.
65. Simpson B. A. Spinal cord stimulation in 60 cases of intractable pain // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1991. — Vol. 54.
- P. 196-199.
66. Spiegelmann R.} Friedman W. A. Spinal cord stimulation: a con­temporary series // Neurosurgery. — 1991. — Vol. 28. — P. 65-71.
67. Sweet W. H., Wepsic J. G. Stimulation of the posterior columns of the spinal cord for pain control // Clin. Neurosurg. — 1974.
- Vol. 21. - P. 278-310.
68. Taylor R. S., Taylor R. J., Van Buy ten J. P. The cost effective­ness of spinal cord stimulation in the treatment of pain: a sys­tematic review of the literature // J. Pain Symptom Manage­ment. - 2004. - Vol. 27. - P. 370-378.
69. Taylor R. S., Van Buyten J. В., Buchser E. Spinal cord stimula­tion for chronic back and leg pain and failed back surgery syn­drome: a systematic review and analysis of prognostic factores // Spine. - 2005. - Vol. 30, N 1. - P. 152-160.
70. Taylor R. S. et al. Spinal cord stimulation in complex regional pain syndrome and refractory neuropathic back and leg pain/ failed back surgery syndrome: results of a systematic review and meta-analysis // J. Pain Symptom Management. — 2006. — Vol. 31, N 4S. - P. 13-19.
71. Van Buyten J. B. et al. Neurostimulation for chronic neuropathic pain in failed back surgery syndrome // J. Pain Symptom Man­agement. - 2006. - Vol. 31, N 4S. - P. 25-29.
72. van de Kelft E., de la Porte C. Long-term pain relief during spinal cord stimulation. The effect of patient selection // Qual. Life Res. - 1994. - Vol. 3. - P. 7-21.
Поступила 10.11.06

КОММЕНТАРИЙ
Работа посвящена одной из самых актуальных проблем современной медицины, и в частности функциональной нейрохирургии, — лечению хронической боли в  спине, возникающей после неоднократных операций на позвоночнике. В связи с постоянно возрастающим количеством операций на позвоночнике частота возникновения синдрома неудачной операции на позвоночнике — FBSS также увеличивается и по разным источникам со­ставляет от 5 до 50% и более от всех выполненных на по­звоночнике операций [10, 11]. Вероятность его возник­новения и тяжесть течения, как совершенно справедливо указывают авторы, зависят от количества выполненных повторных операций и длительности анамнеза.
В литературном обзоре авторы подробно останавли­ваются на достоинствах метода, показаниях, критериях отбора пациентов. При этом они руководствуются преимущественно общепризнанными критериями, которые сложились в течение нескольких десятилетий примене­ния данного метода. Хотелось бы отметить, что критерии отбора, как и показания к методу SCS, были несколько обновлены за последние 1,5—2 года. В частности, к уже указанным авторами критериям отбора добавлены новые — значимость деафферентации, выраженность психоло­гической составляющей тяжелого болевого синдрома у пациентов без явных отклонений в психическом статусе.
При длительно протекающих болевых синдромах обычно имеется тенденция к так называемой централи­зации боли. На нейрофизиологическом уровне это про­является распространением очагов патологической ак­тивности (очаги гиперактивноусиленного возбуждения, по Н. В. Крыжановскому) вверх по оси центральной нервной системы вплоть до коры головного мозга с об­разованием патологической алгической системы. Кли­нически это проявляется симптомами деафферентационной боли, которые были подробно нами описаны [6]. При выраженных симптомах деафферентационной боли, которая, по сути, является уже центральной (несмотря на ее изначально периферическое происхождение), приме­нение SCS редко оказывается эффективным.
Без учета данного обстоятельства эффективность ме­тода искусственно снижается. Поэтому в случаях с дли­тельным анамнезом, большим числом предыдущих опе­раций на позвоночнике (особенно в случаях с ятрогенным отрывом корешков или грубым рубцово-спаечным процессом) и клиническими признаками выраженной деафферентации более целесообразно применение эпи­дуральной стимуляции центральной коры или глубин­ных структур головного мозга [6, 12].
Среди показаний к методу авторы статьи совершенно справедливо отмечают: "физические и психические про­тивопоказания отсутствуют". Однако на последнем пунк­те нам кажется необходимым остановиться более под­робно.
Не каждому психически здоровому пациенту, у кото­рого имеются показания к SCS, можно имплантировать систему. В современной литературе существует немало указаний на необходимость психологического скрининга в диагностике пациентов с хроническими болевыми син­дромами [9, 13]. Одним из основных факторов риска и важных прогностических критериев является именно психологический статус пациента. К. A. Olson и соавт. [8] провели исследование корреляции результатов SCS с психологическим статусом больных. Они обследовали 43 пациента с хроническими болевыми синдромами (пре­имущественно FBSS), которым были имплантированы системы для хронической стимуляции спинного мозга. Было установлено, что вероятность неудовлетворитель­ных результатов у пациентов с высокими показателями депрессии по шкале MMPI достаточно высокая.
Тест MMPI довольно громоздкий для пациентов с хронической болью. Не каждый пациент выдержит более 1000 вопросов. Поэтому в нашем исследовании приме­нялся Многомерный вербально-цветовой болевой тест (МВЦБТ), разработанный Г. А. Адашинской и Е. Е. Мейзеровым в 2004 г. в Институте рефлексотерапии Фе­дерального научного клинико-экспериментального цен­тра традиционных методов диагностики и лечения Мин­здрава РФ. Данный тест позволял не только оценить пси­хологический статус пациента в целом, но и определить преимущественный характер болевого синдрома (нейрогенный, соматогенный, психогенный), а также уровень невротизации, адаптации и аггравации (по встроенной шкале лжи). Кроме того, соотношение боли с определен­ным цветом (по аналогии с тестом Люшера) позволяло оценить переживание боли, что является крайне важным в оценке болевого синдрома.
Пациенты с максимально выраженным страданием и болевым поведением обычно не поддаются методу нейростимуляции. Они не должны отбираться на данный метод лечения в качестве "резервного варианта отчаяния" только по причине того, что предыдущие методы лече­ния оказались неэффективными [7, 13, 14].
Необходимо отметить, что авторы очень объективно подходят к полученным результатам, выделяя все имев­шие место осложнения. Как и в мировой практике в це­лом, у авторов данной работы превалируют техногенные осложнения. К сожалению, отсутствие данных об общем количестве клинического материала затрудняет опреде­ление процентного соотношения осложнений вообще и техногенных — в частности. Однако хочется отметить, что, судя по некоторым данным из обсуждаемой статьи, авторы применяли также "однополюсные" электроды, вероятнее всего, "нестандартного" типа, поскольку веду­щие фирмы — производители нейростимуляторов не применяют электроды менее чем с четырьмя контакта­ми. Неоднократно было доказано преимущество много­контактных электродов перед одно- и двухконтактными. Авторы данной работы сами указывают на преимущество использования многоканальной системы. Поэтому, на­верное, правомерно предположить, что если бы авторы применяли только современные системы, осложнений было бы меньше, а результаты были бы еще лучше.
При ознакомлении со списком литературы интересно отметить, что авторы данной статьи по непонятным при­чинам не отметили многолетний опыт применения дан­ного метода у отечественных авторов [1—6].
Таким образом, представленная работа, несомненно, имеет научный и практический интерес и требует даль­нейшего, более детального, изучения данной проблемы и использования метода хронической электростимуля­ции спинного мозга. Указанные недостатки не являются принципиальными и не подлежат обязательному исправ­лению.
В. А. Шабалов, Э. Д. Исагулян (Москва)

 

 

ЛИТЕРАТУРА
1. Колыванов М. В., Шабалов В. А., Щекутьев Г. А. и др. Хро­ническая эпидуральная стимуляция спинного мозга и глу­боких структур головного мозга при нсврогенных болевых синдромах // Бюлл. Укра\'гнськог ассошаци Heftpoxipyprie.
- 1998. - В. 6.
2. Нинель В. Г. Электростимуляция спинного мозга в лечении тяжких болевых синдромов туловища и конечностей ней-рогенной природы: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1994. — 304 с.
3. Шабалов В. А. Функциональная нейрохирургия. Лечение тяжелых болевых синдромов // Клин, неврология под ред. акад. А. Н. Коновалова. — М., 2004. — Т. 3, ч. 2, гл. 68. — С. 403-419.
4. Шабалов В. А., Исагулян Э. Д. Хроническая электростиму­ляция спинного мозга в лечении нейрогенных болевых синдромов // Журн. Вопр. нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко. - 2005. — № 4. — С. 11 — 18.
5. Шабалов В. А. Хроническая элсктростимуляция глубинных структур и коры головного мозга в лечении нейрогенных болевых синдромов // Науч.-практ. журн. "Патогенез". — Т. 1. - 2005. - № 2. - С. 26.
6. Шабалов В. А., Исагулян Э. Д. Хроническая электростиму­ляция спинного и головного мозга в лечении нейрогенных болевых синдромов: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 2006.- 278 с.
7. Brown J. A., Barbaro N. М. Motor cortex stimulation for central and neuropathic pain: current status // Ed. Surgical Manage­ment of Pain. - 2003. - Vol. 104 (3). - P. 431 (64).
8. BurchielK. J., Anderson V. C, Wilson B. J. et al. Denison D. В., Olson K. A. et al. Prognostic factors of spinal cord stimulation forchronic back and leg pain. Comments//Neurosurg. — 1995.
- Vol. 36, N 6. - P. 1101-1111 (33).

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Нейростимуляция у пациентов с хроническими невропатическими болями при так называемом синдроме неудачной операции на позвоночнике (мировой и собственный опыт)

Вверх