Москва: +7(495)777-90-03

 

 

Мануальная терапия №3, 2009

Неврологические расстройства при дискалгиях и дорсопатиях

А.Б. Ситель
Центр мануальной терапии Управления здравоохранения Западного административного округа г. Москвы, Россия
 
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Дорсалгии - неврологические болевые синдромы и симптомы при спондилогенных заболеваниях; дорсопатии - вазомоторные, вегетативные, мышечно-тонические и нейротрофические расстройства при спондилогенных заболеваниях.

Заболеваемость
По данным статистики ВОЗ, широкое развитие дорсалгий и дорсопатий достигло масштабов неинфекционной эпидемии. До 90 % населения Земли испытывают боль в спине, около 80% из них - люди трудоспособного возраста. Например, экономические потери в Великобритании из-за нетрудоспособности пациентов с болями в спине оцениваются в 6 млрд. фунтов стерлингов в год.
Смертность
Данные отсутствуют.

ФАКТОРЫ РИСКА
Некорректируемые:
стеноз позвоночного канала в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника;
- аномалии развития позвоночника;
- травмы.
Корректируемые:
- постоянная тяжелая физическая работа, неадекватные физические нагрузки с нагрузкой на все группы мышц, без учета индивидуальных особенностей опорно-двигательной системы;
- занятия спортивными упражнениями, танцами;
- частые психофизиологические перегрузки.

ПАТОГЕНЕЗ ФБ ДСП
Функциональные блокады ДСП возникают:
- у новорожденных во время родов (при головном прилежании - в атланто-окципитальном сочленении, при ягодичном - в крестцово-подвздошном), затем в норме исчезают, при патологии - развиваются и закрепляются;
- при сглаженности или увеличении физиологических изгибов позвоночника;
- при неправильной осанке;
- при сколиозах любой этиологии;
- при болезни Шейермана-Мау;
- при остеохондрозе позвоночника у детей и взрослых;
- при спондилолизе любой этиологии;
- при спондилолистезе любой этиологии;
- при врожденных и приобретенных аномалиях развития опорно-двигательного аппарата (привычные подвывихи позвонков, привычный атланто-окципитальный подвывих и др.);
- спондилопатиях любой этиологии;
- спинальной нестабильности ПДС;
- спондилезе;
- остеопорозе тел позвонков;
- при некоординированных движениях.

ФБ ДСП образуются, чтобы компенсировать имеющиеся патологические изменения в позвоночнике и направлены на сохранение и увеличение функциональных возможностей позвоночного столба. Физиологическая функция пульпозного ядра МПД человека - амортизация физических нагрузок, особенно в вертикальном направлении, поэтому оно подстраивается под центр тяжести каждого ПДС. Но при ФБ возникает неподвижность ПДС и пульпозное ядро МПД ПДС не может подстраиваться под центр тяжести. Происходит его смещение в задние, передние или боковые отделы МПД. Постепенно в МПД повышается внутридисковое давление. Спиралевидная форма строения МПД позволяет компенсировать повышение внутридискового давления, фиброзные волокна постепенно скручиваются (как закручивается винт).

Этот процесс может продолжаться много лет. В пульпозном ядре МПД начинается деполимеризация гликозаминогликанов, деструкция коллагена в белково-полисахаридном комплексе и пролиферация хондроцитов. Последняя сопровождается накоплением молочной кислоты, что усиливает про-никновение гиалуронидазы в фиброзное кольцо и разрушение коллагена. Пульпозное ядро сначала разбухает, затем высыхает, теряя способность амортизировать нагрузки. Основное давление приходится в этом случае на фиброзное кольцо. Усиленное давление разрушает фиброзное кольцо и вытесняет его элементы в просвет позвоночного канала. В дистрофически измененных коллагеновых волокнах фиброзного кольца появляются трещины и разрывы, в которые внедряются ткани пульпозного ядра. По мере прогрессирования заболевания количество трещин в МПД увеличивается и, по данным гистологов, когда он разрушится на 2/3, появляются мелкие, чаще срединные, выпячивания задней части фиброзного кольца по 2-3 мм, раздражающие ЗПС, в которой имеется большое количество чувствительных нервных окончаний. Многообразные клинических проявленияй дорсалгий и дорсопатий зависят от мозаики распределения ФБ и вызываемых ими вазомоторных, вегетативных, мышечно-тонических и нейродистрофических неврологических расстройств.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические расстройства при дискалгиях и дорсопатиях следующие:

- люмбаго, торакалгия, цервикалгия - резкие боли местного характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника, начинающиеся внезапно, типа "прострела", "нарывающего", иногда пульсирующего характера;
- люмбоишалгия, цервикобрахиалгия - боли склеротомного характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника с иррадиацией в руку или ногу, возникающие постепенно, имеющие сдавливающий, глубинный или мозжащий характер, иногда с парестезиями;
- люмбалгия, торакалгия при постуральном кифозе - боли местного характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника, исчезают в положении лежа на животе при разгибании позвоночника;

- люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при прочих структурных кифозах - локальные боли в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника;
- люмбалгия, люмбоишалгия, цервикобрахиалгия - боли в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника, часто усиливающиеся в ночное время, при туберкулезном спондилите, остеопорозе, нейромышечных заболеваниях, последствиях полиемиелита, скелетных дисплазиях, сирингомиелии;
- люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при опухолях - боли в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника, могут быть с отдачей в руку или ногу, боли часто с вегеталгическим отеком (жгучие, мозжащие, ломящие), усиливающиеся в ночное время;
- люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при постуральном компенсаторном гиперлордозе и приобретенном гиперлордозе (травма позвоночника, опухоли, спондилит), при "синдроме прямой спины" - боли локального характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника;
- люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при идиопатических сколиозах, нервно-мышечном сколиозе (детский церебральный паралич, полиомиелит, атаксия Фридрейха, нейрофиброматоз) - боли локального характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника на вершине или ниже дуги сколиоза, иногда с вегеталгическим оттенком, с отдачей в крестец, руку или ногу;
- люмбалгия, торакалгия, цервикалгия, люмбоишалгия, цервикобрахиалгия при остеохондрозе позвоночника (дискалгическая и протрузионная стадии при раздражении задней продольной связки) - боли локального или склеротомного характера с отдачей в руку или ногу в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника;
- люмбалгия, торакалгия при болезни Шеермана-Мау - боли в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника, в грудной клетке, мышцах живота, изредка висцералгии, симпаталгии, на рентгенотомографии грудного и поясничного отделов позвоночника регистрируются часто бессимптомно протекающие хрящевые узлы в тело позвонка (грыжи Шморля);
- люмбалгия, торакалгия при болезни Кальве - боли локального характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника;
- люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при спондилолизе - боли локального характера в 
- поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника;
- люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) - боли локального характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника, скованность, общая слабость, асте-низация, похудание, вечерний субфебрилитет, ускоренная СОЭ;
- цервикалгия при привычном атланто-аксиальном подвывихе - резкая приступообразная боль в шее при вращении и наклонах головы с иррадиацией и парестезиями в затылочно-теменную область; при одностороннем привычном атланто-аксиальном подвывихе возникает вынужденное положение головы с защитным напряжение окружающих ДСП мышц - кривошея;
- цервикалгия при ретролистезе или разгибательном подвывихе по Ковачу - боль в шейном отделе позвоночника резкого характера с жгучим вегеталгическим оттенком, отдающая в затылочную область, усиливающаяся в состоянии покоя и в ночное время ;
- цервикалгия (цервикальная нестабильность, синдром Лермитта) - боли в шее, при боковом наклоне и разгибании головы, с иррадиацией вниз и в ноги, реже в руки и нижние конечности, усиливающиеся при легком постукивании по шее в проекции зоны очага поражения;
- люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при спондилолистезе (спинальная нестабильность) - боли локального характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника, часто отдающие в руку или ногу;
- люмбалгия, торакалгия при остеопорозе - локальные боли тянущего, тупого характера, иногда жгучего оттенка, часто сочетающиеся с вегетососудистой дистонией;
- люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при спондилезе - умеренные боли в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника с постепенной обездвиженностью соответствующего отдела позвоночника;

- люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при спондилоартрозе ("фасет" - синдром) - боли диффузного характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника с парестезиями, дизестезиями, часто с "хрустом", щелчками, треском в позвоночнике, нарастающие постепенно при синдроме межпозвонкового сустава;
- торакалгия, цервикалгия (синдром супраскапалгии) - боли в нижнешейном, верхнегрудном отделах позвоночника и в акромиально-ключичном сочленении, часто с иррадиацией в грудную, височную или затылочную области;
- цервикалгия, торакалгия при болезни Форестье - умеренные боли в шее и грудном отделе с иррадиацией в затылок с постепенной обездвиженностью на уровне шейного и грудного отделов позвоночника;
- цервикалгия, торакалгия, люмбалгия при болезни Боструба ("целующиеся" позвонки) - боли в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника возникающие при соприкосновении остистых отростков во время разгибания шейного отдела позвоночника и туловища назад;
- люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при мышечно-фасциальном синдроме - боль локального характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника при тоническом напряжении, связанная с рефлекторным защитным мышечным напряжением межостистых и межпоперечных мышц;
- люмбалгия при синдроме кокцикодинии - резкие боли и парестезиями в области копчика, иррадирующие в задний проход, ягодицы, крестец, половые органы и заднюю верхнюю часть бедер, усиливающиеся в положении сидя, при кашле и дефекации;
- люмбалгия при синдроме подвздошно-большеберцового тракта (в результате тонического спазма мышцы, напрягающего широкую фасцию бедра, полутендинозной и полусухожильной мышц), - боль в пояснице, крестце, вертлужной области, наружней части бедра, но передненаружной части голени, иногда с иррадиацией в латеральную лодыжку;
- люмбалгия при синдроме двуглавой мышцы бедра - боль в поясничном отделе позвоночника и подколенной ямке с иррадиацией вверх и вниз, часто в область седалищного бугра; иногда больной из-за боли в подколенной ямке не может наступать на ногу;
- люмбалгия при синдроме средней и малой ягодичных мышц - боль в пояснице и по задней части бедра и ягодицы, иррадирующая по вентро-латеральной поверхности бедра на тыл стопы к 2-5 пальцам;
- люмбалгия при синдроме приводящих мышц бедра - боль по внутренней и передневнутренней поверхности ноги, с иррадиацией вверх и в пах, а иногда вниз по внутренней области голени до медиальной лодыжки;
- цервикалгия при синдроме нижней косой мышцы головы - боли в шейно-затылочной области, часто нестерпимого, стреляющего и жгучего характера ограничивающая вращение головы с анталгической позой, вынужденным положением головы, парестезиями в области затылка;
- цервикалгия при синдроме передней лестничной мышцы - боль в шее, часто с жженем, иногда пульсирующего характера с вынужденным положением головы, наклоном вперед и больную сторону, иррадирующая вдоль наружного (локтевого) края предплечья онемением и снижением чувствительности в этой же области;
- цервикалгия при плечелопаточном периартрозе - наиболее часто встречающаяся при нейротрофических синдромах шейного отдела позвоночника патология - боли в шее с иррадиацией по задней поверхности плеча с мышечно-тоническими и дистрофическими изменениями в тканях вокруг плечевого сустава, вызывающие напряжения мышц и резкое ограничение подвижности в суставе.
Дифференциально диагностические тесты: - функциональный тест на утомляемость: при разведении рук в стороны на 50-60° на пораженной стороне рука раньше устает и медленно падает "проба вращающей манжетки" (рис. 1)$
- симптом Леклерка: прежде чем отвести руку в сторону, больной вначале приподнимает плечо вверх (феномен "застегивания подтяжек") (рис. 2);

Неврологические расстройства при дискалгиях и дорсопатиях

Неврологические расстройства при дискалгиях и дорсопатиях
 
Рис. 2. Проба Леклерка
- тест Эргазина: при пассивном разгибании или супинации руки, согнутой в локтевом суставе под углом 90°, возникают боли вследствие натяжения сухожилий длинной головки двуглавой мышцы плеча, находящейся в межбугорковой бороздке;
- симптом Довборна: при отведении руки более, чем на 60°, появляется резкая боль в плечевом суставе вследствие компрессии субакромиальной сумки, связки вращающей манжетки и сухожилия надостной мышцы большим бугорком плеча и акромионом. Возможно преодоление резкой боли при продолжении движения, когда большой бугорок плечевой кости и измененные ткани уходят под акромион (рис. 3);
 Неврологические расстройства при дискалгиях и дорсопатиях
Рис. 3. Симптом Довборна
люмбалгия при синдроме крестцово-подвздошного периартроза - боль в поясничном отделе позвоночника с медленно нарастающей тупой болью в нижнепоясничном отделе и верхней половине крестца, усиливающаяся ночью и при перемене погоды;
- люмбалгия при синдроме тазобедренного периартроза - боль в поясничном отделе позвоночника с ноющей постоянной болью, иррадирующей в паховую область, коленный, иногда в голеностопный сустав и в область пятки, затруднения при беге, посадке в транспорт;
- люмбалгия при синдроме коленного периартроза (подколенный синдром) - боль в поясничном отделе позвоночника с локальными и отраженными болями, усиливающиеся ночью в области подколенной ямки, внутреннего надмыщелка, бугристости большеберцовой кости;
- цервикалгия при эпикондилезе ("локоть теннисиста") - боль в шейном отделе позвоночника в редких случаях, а в основном мозжащие и жгучие боли, усиливающимися при резких движениях в локте и кисти, распространяющиеся дистальнее и проксимальнее;
- торакалгия при грудино-ключичном и грудино-реберном периартрозе (синдром Титце) - боль в грудном отделе позвоночника с иррадиацией в эпигастрий и верхнюю половину живота, болезненность кончиков ребер, хрящей Тhv-Тhх по краю реберной дуги, мест соединения мечевидного отростка с грудиной;
- люмбалгия при синдроме крестцово-подвздошного периартроза - боль в поясничном отделе позвоночника постоянно ломящего характера с отдачей в глубину бедра, усиливающейся при вставании.

ОСЛОЖНЕНИЯ
Переход в следующую по тяжести стадию заболевания - компрессионных нарушений.

Диагноз
Диагноз ставится на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, мозаики болевого синдрома и неврологического статуса. Для уточнения уровня поражения и характера из-менений необходимо провести дообследование (ЭНМГ, МРТ-исследования и др.)
Дифференциальный диагноз:
- Боли при компрессии спинномозгового корешка
Общее - болевой синдром в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, в части случаев с отдачей в руку или ногу.
Отличия - в неврологическом статусе симптомы раздражения выпадения, нарушения чувстви-тельности, характерные изменения при рентгено-томографическом, КТ, МРТ-исследованиях.
- Боли при внутрисуставных опухолях Общее - мозжащие и жгучие боли, усиливающиеся при рывкообразных движениях в суставах, в зависимости от локализации отдающие в шею или поясницу.
Отличия - характерные изменения при рентгенотомографическом, КТ, МРТ исследованиях.
- Патология позвоночных артерий
Общее - боли в шее, отдающие в затылок, часто мозжащего характера.
Отличия - характерные изменения в неврологическом статусе, при ультразвуковом двойном сканировании позвоночных артерий.
- Аневризма брюшной аорты
Общее - боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся до резких при движениях.
Отличия - снижение пульсации брюшной аорты при ультразвуковом двойном сканировании, расширение - при сосудистой программе МРТ.
- Патология подвздошных артерий
Общее - боли, часто двухстороннего характера, с отдачей в проксимальные отделы нижних конечностей.
Отличия - характерные изменения при ультразвуковых исследованиях и сосудистой программе МРТ.
- Патология малого таза
Общее - боли в пояснице, иногда с отдачей в нижние конечности.
Отличия - характерные изменения в малом тазу при ультразвуковых исследованиях.
(2) Лечение.
(3) Цели лечения:

- купирование болевого синдрома;
- максимальное восстановление нарушенных функции;
- ликвидация вазомоторных и вегетативных проявлений;
- ликвидация мышечно-тонических и нейротрофических проявлений;
- предотвращение рецидивов и осложнений;
- сохранение уровня качества жизни.
(3) Методы лечения:
- фармакотерапия;
- лечение положением - больной принимает положение, которое не вызывает болевых ощущений, избегая тех, которые вызывают боль;
- мануальная терапия;
- иглорефлексотерапия;
- точечный, линейный, сегментарный или вибрационный массаж;
- антиноцептивная физиотерапия: диодинамические и синусоидально модулированные токи, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах, ультрафиолетовый и инфракрасный лазер, магнитотерапия и др.
(4) Фармакотерапия.

Патологической основой клинических проявлений дорсалгий и дорсопатий является воздействие альгогенов (гистамин, серотонин, АТФ, лейкотриены, интерлейкин I , фактор некроза опухоли-Ј и др.) на разных уровнях проведения и обработки ноцециптивного сигнала в нервной системе и выделение из пресинаптических терми-налей С-афферентов аминокислот, нейрокининов, оксида азота и др. В результате происходит увеличение концентрации внутриклеточного кальция и активация фосфолипазы А2, которая стимулирует образование свободной арахидоновой кислоты и синтез простагландинов (ПГ) в нейронах, что повышает возбудимость нейронов спинного мозга. Ключевым ферментом, регулирующим трансформацию арахидоновой кислоты в ПГ, является циклооксигеназа (ЦОГ). В связи с этим наиболее широкое распространение при лечение дорсалгий и дорсопатий получили средства, механизм действия которых заключается в ингибировании ЦОГ - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Выделены две изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. По механизму действия НПВП разделяют на две большие группы:
- неселективные (классические) ингибиторы ЦОГ-1 - диклофенак, пироксикам, индометацин, метиндол, ибупрофен, кетопрофен, лорниксикам, мелоксикам и др. - которые оказывают, как правило, хорошее противовоспалительное и анальгетическое действие, но могут привести при длительном применении к снижению продукции физиологически необходимых ПГ, обеспечивающих нормальное функционирование слизистой желудка, почек, тромбоцитов, сосудистого эндотелия и препятствующих развитию неблагоприятных побочных эффектов.
- селективные ингибиторы, воздействующие преимущественно на ЦОГ-2 (нимесил, непроксен, мовалис, дексалгин, целекоксиб и др.), индуцируемые в зоне воспаления и способные дополнительно блокировать передачу болевой импульсации на уровне спинного мозга.
Селективные НПВП меньше вызывают нежелательные побочные эффекты и их назначение необходимо рассматривать как препараты выбора при плохой переносимости классических НПВП или наличия у больных в анамнезе язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки, заболеваний почек, атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, сосудов нижних конечностей и др. Важный фактор, влияющий на эффективность лечения - индивидуальная чувствительность больного к тому или другому НПВП. Поэтому, при неэффективности лечения одним НПВП, через 3-5 дней можно пациенту назначить другой препарат.
При назначении НПВП необходимо учитывать следующее:
- не отмечено существенных различий между НСПП (для большинства препаратов конечный итог пропорционален дозе вплоть до максимально рекомендуемой);
- значительные различия существуют между разными НПВП по переносимости, особенно в отношении поражения желудочно-кишечного тракта;
- у больных с повышенным риском возникновения нежелательных побочных эффектов риск может быть снижен путем параллельного назначения блокаторов протонной помпы - мизопростола, лансопразола, омепразола, р-абепразола, эзомепразола - и блокаторов Н2 гистаминовых рецепторов - ранитидина, фамотидина и др.
- существует индивидуальная чувствительность к различными НПВП как в отношении эф-фективности терапевтического эффекта, так и переносимости лечения;
- продолжительность лечения НПВП определяется индивидуально и зависит от потребности данного конкретного больного в соответствующей терапии.
Ряд клинических исследований показал повышенный риск развития тяжелой сосудистой патологии (инсульт, инфаркт миокарда и др.) у больных, получавших препараты из группы коксибов. В связи с этим назначение целекоксиба нецелесообразно у больных с дисциркуляторной энцефалопатией, ишемической болезнью сердца и другими кардиовакулярными патологиями.
В качестве дополнительных симптоматических анальгетиков при недостаточной эффективности НПВП можно назначать анальгин, парацетамол (ацетаминофен), которые обладают относительно невысокой токсичностью.
Для локальной симптоматической терапии в виде аппликаций используются НПВП в виде гелей и мазей (диклофенак, индометацин), средства местного раздражающего или охлаждающего действия. Наиболее эффективны финалгон, эфкамон, препараты содержащие яды пчел (апизартрон, випросал). Мази втираются 2 раза в сутки в болезненные участки тела. Выраженный анальгизирующий эффект оказывает 30-50 % водный раствор диметилсульфоксида, обладающего противоаллергическим, болеутоляющим, деги-дратационным действием и хорошо проводящего через неповрежденную кожу растворенные в нем лекарственные вещества: анальгин, АТФ, эспол, эфкамон, глюкокортикоиды и другие препараты. Пропитанная раствором марлевая салфетка накладывается на болезненный участок на 1-2 часа, курс лечения 6-10 дней.
(2). Оценка эффективности лечения Критерии эффективности лечения: исчезновение болевого симптома восстановление объема движений (2) Прогноз. Удовлетворительный.
Относится к хроническим заболеваниям с рецидивирующим течением (2) Профилактика и скрининг

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
- обучение больных правильным направлениям движений;
- индивидуальный подбор лечебной гимнастики;
- поддерживающие курсы медикаментозной терапии в самом начале обострения заболевания.
Скрининг
Среди группы риска люди физического труда, спортсмены.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Функциональная блокада - ФБ Позвоночно-двигательный сегмент - ПДС Межпозвонковый диск - МПД Дугоотросчатые суставы позвоночника - ДСП Позвоночная артерия - ПА Позвоночный канал - ПК Простогландины - ПГ Циклооксигенеза - ЦОГ
Нестероидные противовоспалительные препараты -НПВП
 

 

 


ЛИТЕРАТУРА:
1. Aнтонов И.П., Нездведь Г.К., Ивaшинa Е.Н. К патогенезу неврологических проявлений поясничного остеохондроза, клиника, лечение и профилактика заболеваний нервной системы. - Казань, 1988. C. 206.
2. Гольдблaт Ю.В. Mедикo-coциaльнaя реабилитация в неврологии. CПб., 2006. - C. 666.
3. Динaбypг A.И., PyбaшeвaA.E. Заболевания нервной системы при дегенеративных процессах позвоночника. - Киев, 19б7. - C. 280.
4. Орлов B.A. Hевpoлoгия. - M., 1997. - C. 392.
5.   Левин О.С., Мaкapов Г.В. Hевpoлoгичеcкие осложнения хлыстовой травмы шеи //Hевpoлoгичеcкий журнал. - 2002. - № 3. - C. 46-63.
6. ЛУЦИК A.A., ШмидтИ.Р., Колотов Е.Б. Спондилоартроз. - Hoвocибиpcк, 2001. - C. 226.
7. Ситель A.Б. Maнуaльнaя терапия спондилогенных заболеваний. - M.: Mедицинa, 2008.

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Неврологические расстройства при дискалгиях и дорсопатиях

Вверх