Москва: +7(495)777-90-03

 

 

Переводы медицинских статей

Грыжа межпозвонкового диска, секвестрированная между внутренним и внешним дуральными рукавами: описание случая

Авторы: Джефф Клопфенштейн, Патрик П. Хэн, Луис Ким, Роберт Ф. Спетцлер. Отдел нейрохирургии, больницы Святого Иосифа, Аризона.

Вступление:

Межпозвонковая грыжа поясничного отдела позвоночника - явление частое, но мы сообщаем о первом случае грыжи поясничного отдела, секвестрированной между внутренним и внешним дуральными рукавами. 50летний мужчина обратился за помощью после 5 месяцев острой боли в верхней части поясничного отдела позвоночника, иррадиирующей в проксимальную часть левой ноги. МРТ обнаружила однородно увеличенную массу размером 3.0х1.5х1.5 см в левом латеральном сегменте L1. Это позволило подозревать экстрамедуллярный опухолевый процесс. Пациент подвергся ламинэктомии L1. Исследование выявило большой фрагмент дискового материала, расположенный между внутренним и внешним слоями твердой мозговой оболочки. Материал был извлечен и отправлен на гистопатологическое исследование. Заключительный патологический анализ подтвердил диагноз межпозвонковой грыжи. Хирурги должны знать о возможности наличия фрагмента диска, секвестрированного между внутренним и внешним дуральными рукавами, когда МРТ подозревает наличие интрадурального экстрамедуллярного опухолевого процесса.

Грыжа межпозвонкового диска является самым частым образованием, которым занимаются нейрохирурги. Редкая вариация этого заболевания возникает, когда весь материал пораженного диска или его часть располагается интрадурально. Несмотря на то, что такая патология встречается относительно нечасто, интрадуральная грыжа диска хорошо засвидетельствована. Уолтер Денди опубликовал подобный случай в 1942 году. После этого было сообщено о более ста случаев заболевания, затрагивающих шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника. Тем не менее, до сегодняшнего дня во всех опубликованных случаях интрадуральной грыжи диска дисковая ткань находилась полностью интрадурально. Мы представляем вашему вниманию случай, когда грыжа полностью располагалась между внутренним и внешним дуральными рукавами.

Описание случая:

50тилетний мужчина обратился за помощью после 5 месяцев острой боли в верхней части поясничного отдела позвоночника, иррадиирующей в проксимальную часть левой ноги. Также он сообщил о постоянных парестезиях в тех же отделах. Боли становились наиболее выраженными при наклоне и были описаны как "ужасная, резкая боль". Он отрицал субъективную слабость и изменения в процессах мочеиспускания и дефекации. В самом начале пациент подвергался лечению у хиропрактика, которое не принесло облегчения. Впоследствии своим лечащим врачом он был направлен на неврологический осмотр.

Обследование:

Общее и неврологическое обследования не показали отклонений. МРТ поясничного отдела с и без введения гадолиния обнаружила однородно увеличенную массу размером 3.0х1.5х1.5 см в левом латеральном сегменте L1 без очевидной связи с дисковым пространством. Образование оказалось изоинтенсивным на Т1-взвешенных изображениях. Основываясь на результатах МРТ, образование посчитали интрадуральной массой, примыкающей к нервному корешку, наиболее вероятно невринома или нейрофиброма. Менее вероятными, но все же рассматриваемыми в качестве дифференциального диагноза были липома, менингиома, метастазы и грыжа диска.

Операция:

Пациента положили на живот на операционном столе Уилсона. Ламинэктомия L1 en bloc проводилась с намерением провести ламинопластику после резекции образования. При помощи микроскопической визуализации была резко открыта твердая мозговая оболочка и было выполнено интрадуральное исследование. Никаких очевидных образований выявлено не было. Внимание было сконцентрировано на внешней поверхности твердой мозговой оболочки, и заметная выпуклость была обнаружена на левой переднелатеральной поверхности дурального мешка. Снова было использовано резкое рассечение для того, чтобы надрезать внутренний слой твердой мозговой оболочки. Тотчас же была обнаружена желтовато-белая, губкообразная масса, прилегающая к внутреннему дуральному рукаву. Масса была извлечена из пространства между внутренним и внешним дуральными рукавами и была отправлена на гистопатологическое исследование. Внутренний дуральный слой остался нетронутым. Зашивание дурального разреза было произведено при использвании 6-0 пролена. В дальнейшем, расположение элементов было восстановлено с помощью титановых минипластинок, а многослойное зашивание мягких тканей было выполнено в конце операции.

Гистопатология:

Исследование под микроскопом окрашенного гематоксилином и эозином образца обнаружило наличие содержащих пузырьки клеток, собранных в нерегулярные пучки на преобладающем фоне внеклеточной матрицы. Материал был совместим с пульпозным ядром, подтверждая диагноз грыжи межпозвонкового диска.

Течение заболевания после операции:

С того момента, как пациент очнулся после операции, он обнаружил полное освобождение от боли в ноге. Он оставался в больнице 2 дня, его состояние быстро улучшалось. При выписке пациент не было никаких неврологических отклонений, и единственной его жалобой была боль от послеоперационного рубца. На ранних стадиях сопровождения состояние пациента продолжало улучшаться и не было обнаружено никаких неврологических отклонений.

Обсуждение:

Основываясь на обзоре литературы в 1994м году, Рейна сотоварищи сообщил о 79 опубликованных случаях интрадуральных грыж диска. Помимо остальных, туда был включен первый отчет Денди в 1942 году. С 1994 года было сообщено еще о 25 случаях, так что общее число сообщений о интрадуральной грыже диска в 2002м году достигло 104. Ни один из случаев не упомянул о нахождении дискового материала в пространстве между внутренним и внешним дуральными рукавами. По всей видимости, наш пациент является первым случаем такого плана.

Некоторые авторы выявили схожие механизмы, по которым грыжа диска может пройти трансдуральную миграцию. Хотя доподлинно это неизвестно, считается, что патогенез может быть результатом тесного прилегания вентральной твердой мозговой оболочки к задней продольной связке. Согласно этой модели, фиброзное кольцо, задняя продольная связка и твердая мозговая оболочка тесно прилегают друг к другу и действуют как один фиброзный слой. Хлэвин и Харди предполагают, что это также служит барьером для латеральной миграции фрагмента, направляя его дорсально через слой из фиброзного кольца, задней продольной связки и твердой мозговой оболочки. Эта модель подкреплена плотным прилеганием, найденным между твердой мозговой оболочкой и задней продольной связкой при аутопсии. Выраженность прилегания, вероятно, зависит от ширины позвоночного канала.

Наличие тесной связи между задней продольной связкой и твердой мозговой оболочкой наиболее часто встречается на уровне L4-L5, далее на уровнях L3-L4 и L5-S1. Смит сообщил о клинических корреляциях различных результатов аутопсии. Частота встречаемости интрадуральной грыжи диска оказалась наиболее высокой на уровне L4-L5, за ним следовал L3-L4. Если не брать в расчет поясничный отдел позвоночника, наиболее часто интрадуральные грыжи диска встречаются на уровнях T9-Т10, T10-Т11 и C5-С6.

Основываясь на предложенной модели, как может быть объяснена секвестрация фрагмента пораженного диска между внутренним и внешним дуральными рукавами? Одна гипотеза гласит, что фрагмент диска только частично мигрирует через твердую мозговую оболочку, не имея достаточной силы, чтобы проникнуть во внутренний дуральный слой. Может быть, трансдуральная миграция фрагмента диска могла бы со временем произойти полностью. У нашего пациента время между появлением симптомов и операцией составило лишь 5 недель. Напротив, в более 80% описанных случаев интрадуральной грыжи диска симптомы наблюдались более года, и во многих из оставшихся случаев - более, чем 2 месяца. Эти данные могут выступать в поддержку теории, что интрадуральная секвестрация может быть всего лишь промежуточной стадией к полной трансдуральной миграции фрагмента диска.

Последний момент, о котором нужно поразмыслить, это увеличение фрагмента диска на МРТ. Увеличение материала диска относительно часто. Тем не менее, вопрос становится менее ясным, когда мы говорим об интрадуральных фрагментах, в первую очередь, потому, что это явление встречается редко. В некоторых работах интрадуральная грыжа диска была выявлена при помощи обнаружения увеличения ее фрагмента на МРТ. Когда обнаруживается увеличение, возможность того, что материал диска может быть опухолевым образованием возрастает. В таком случае, гистопатологическое исследование становится ключевым для постановки диагноза.

Заключение:

Это исследование рассказывает о гистопатологически подтвержденной секвестрации грыжи диска между внутренним и внешним дуральными рукавами. Патогенез этого состояния неясен, но может быть связан с тесным прилежанием друг к другу задней продольной связки и твердой мозговой оболочки. Хирурги должны знать о подобных случаях, когда имеют дело с МРТ человека с подозрением на интрадуральный экстрамедуллярный опухолевый процесс.

 

 

Переводчик:


Статья добавлена в Яндекс Вебмастер 26.09.2012, 17:14

Вопросы авторских прав на перевод регулируются нормами статьи 1260 Гражданского Кодекса. В частности она устанавливает, что переводчику принадлежат авторские права на осуществленный перевод. Авторские права переводчика охраняются как права на самостоятельные объекты авторских прав независимо от охраны прав авторов произведений, на которых основан перевод.

При копировании материалов с нашего сайта и их размещении на других сайтах мы требуем чтобы каждый материал сопровождался активной гиперссылкой на наш сайт:

  • 1) Гиперссылка может вести на домен www.spinabezboli.ru или на ту страницу, с которой Вы скопировали наши материалы (на Ваше усмотрение);
  • 2) На каждой странице Вашего сайта, где размещены наши материалы, должна стоять активная гиперссылка на наш сайт www.spinabezboli.ru;
  • 3) Гиперссылки не должны быть запрещены к индексации поисковыми системами (с помощью "noindex", "nofollow" или любыми другими способами);
  • 4) Если Вы скопировали более 5 материалов (т.е. на Вашем сайте более 5 страниц с нашими материалами, Вам нужно поставить гиперссылки на все авторские статьи). Кроме этого, Вы должны также поставить ссылку на наш сайт www.spinabezboli.ru, на главной странице своего сайта.

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Грыжа межпозвонкового диска, секвестрированная между внутренним и внешним дуральными рукавами: описание случая

Вверх