Москва: +7(495)225-38-03, +7(495)777-90-03 - Заказать звонок
м. Нагатинская +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90

м. Ул. Академика Янгеля +7(495)766-51-76
Режим работы: пн-пт: 9.00 - 21.00, сб-вс: 9.00 - 15.00.Телефон: +7(495)777-90-03 (9.00 - 23.00).
Внимание! Наше имя используется при звонках на домашние и мобильные телефоны! Опасайтесь подделок! Подробнее >>>

 

Решенные и нерешенные проблемы вертеброневрологии на современном этапе развития науки

И.Р. Шмидт
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
На основании анализа литературных и собственных материалов обобщены основные результаты, полученные в процессе полувекового исследования главных аспектов и проблем остеохондроза позвоночника, как основного объекта вертеброневрологии. Выделены основные вопросы, которые нуждаются в дальнейшем изучении. Даны рекомендации по статистическому учету неврологических синдромов остеохондроза позвоночника.
Based on literature and our own data concerning major problems of spinal osteochondrosis in verebroneurology we have summarized the results obtained for the period of a fifty-year studies. Other main issues that require further studies have also been noted. Recommendations on statistical analysis of neurologic syndromes of spinal osteochondrosis have been suggested.
В последние несколько лет появились высказывания "о кризисе вертеброневрологии", а также о том, что наилучшим диагнозом для обозначения вертеброгенной патологии является "дорсопатия", "дорсалгия" или "боль в спине". Другими словами, возникает ситуация, в которой предлагается вернуться в начало 20-го века и заново "открывать остеохондроз".
Вертеброневрология относится к пограничным областям медицины, что вызывает как большой интерес теоретиков и практиков, так и споры и дискуссии, вплоть до полного неприятия выделения такого раздела медицины. Попелянский Я.Ю. [1], обосновывая выделение вертеброневрологии, отметил, что непосредственным стимулом для оформления новых отраслей клинических наук и специальностей являются потребности практики. В свете сказанного, вертеброневрология может быть определена как раздел медицины, предметом изучения которого является система "позвоночник" в норме и патологии [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Из приведенного определения ясно, что основным аспектом изучения вертеброневрологии являются как нормальные функции позвоночника и его строение, так и неврологические вертеброгенные синдромы, а также рефлекторные изменения в позвоночнике при патологии разных органов и систем. Вертеброневрология имеет взаимосвязи со многими разделами медицины: ортопедией, неврологией, мануальной медициной, соматоневрологией, психосоматоневрологией, реабилитацией (восстановительной медициной), профилактикой. Однако каждый из этих разделов сохраняет свою самостоятельность.
Цель настоящего сообщения - анализ литературных и собственных материалов, обосновывающих основные результаты, полученные в процессе исследования главных аспектов и проблем остеохондроза позвоночника (ОП), как основного объекта вертеброневрологии, а также выделение основных вопросов, которые нуждаются в дальнейшем изучении.
МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1) Результаты исследований Новокузнецкой, Казанской, Ленинградской и других школ вертеброневрологии, представленные в соответствующих публикациях. 2) Случайная выборка представителей популяции, репрезентативная генеральной со-вокупности - 36689 человек. 3) 324 семьи, состоящие из 3761 членов семей, пробанды в которых страдали неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника (НПОП). 4) Для изучения клинического полиморфизма шейного, грудного и поясничного остеохондроза - 18345 больных с НПОП. 5) Больные НПОП и здоровые лица с признаками повышенного риска их развития, наблюдавшиеся в условиях пятигрупповой диспансеризации по разработанной нами методике - 3282 человека.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Классическое неврологическое, вертеброневрологическое обследование и специальное мануальное тестирование; рентгенологический метод с использованием обзорной и функциональной спондиллографии (в том числе дископункционное исс-ледование) и крупнокадровой флюорографии позвоночника (последнее позволило провести популя-ционное исследование рентгенологически определяемых признаков остеохондроза позвоночника); КТ и МРТ; клинико-генеалогический, генетико-эпидемиологический и генетико-математический методы; статистический многофакторный анализ с использованием приемов корреляционного, вариационного и альтернативного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Фундамент вертеброневрологии был заложен морфологическими исследованиями G. Schmorl, H. Junghans [8], которые впервые выделили основной функциональный элемент позвоночника - "позвоночный двигательный сегмент" (ПДС), и описали варианты дистрофических изменений в нем. Синдромам остеохондроза позвоночника посвящено неисчислимое число работ, однако в качестве объекта отдельной медицинской дисциплины "вертеброневрологии" НПОП изучались лишь в нашей стране. Начало этим исследованиям было положено в 50-60-е годы 20-го века работами Я.Ю. Попелянского, которого по праву можно считать создателем целого научного и практического направления в медицине [1, 5, 9, 10, 11]. Как самосто-ятельная дисциплина вертеброневрология начала формироваться на стыке неврологии, ортопедии и нейрохирургии, когда была установлена ведущая роль дистрофических изменений в ПДС в развитии патологии периферической нервной системы, и стали широко применяться хирургические методы лечения этой патологии. Предмет вертеброневрологии (нейроортопедии) был определен А.И. Осной и Я.Ю. Попелянским в 1966 г. на 2-м Всесоюзном симпозиуме "Остеохондроз позвоночника" [4]. В последующем в Казани, по приказу Минздрава РФ, был учрежден специализированный центр, сотрудники которого многое сделали для организации выделения клинической дисциплины и медицинской специальности "Вертеброневрология". В Казанском, Новокузнецком, Запорожском и Харьковском институтах усовершенствования врачей проводились специализированные курсы усовершенствования. По инициативе В.П. Веселовского создана Международная ассоциация вертеброневрологов, проведено 5 конгрессов по вертеброневрологии. По-пелянский Я.Ю. издал,а затем переработал переиздал 4-томное руководство [1, 5, 10, 11], издал много монографий и статей по данной проблеме. И, хотя до сего времени вертеброневрология не оформлена на административно-финансовом уровне, она реально существует, имеет методологическое и методическое обеспечение.
Развитие учения о НПОП и ОП не было легким, что во многом обусловлено его мультидисциплинарностью. До настоящего времени не преодолена терминологическая путаница в обозначении данного явления. Для обозначения клинически значимого ОП использовались разные термины, что отражало историю изучения отдельных его проявлений. Потребовался какой-либо обобщающий термин. Hildebrandt A. [12] предложил в качестве такого обобщающего термина "остеохондроз позвоночника". За ним последовали и другие авторы. Постепенно этот термин, как и аналогичный ему "межпозвонковый остеохондроз", стал наиболее принятым.
Долгое время возникали проблемы с обозначением клинических проявлений ОП. Уже в 30-е годы 20-го столетия стало ясно, что ОП далеко не всегда имеет клиническое значение. Поэтому говорили о "клинически значимом ОП", о "неврологических синдромах ОП" и т.п. В последующем наиболее распространенным стал термин "неврологические проявления остеохондроза позвоночника", соответственно шейного, грудного или поясничного. Некоторые авторы предлагают использовать принятое в Америке и в ряде других западных стран обозначение "боль в спине", "дорсалгия", "дорсопатия". Но такое обозначение всего многообразия проявлений ОП никак не может удовлетворять врачей, знающих сущность проблемы.
Начало терминологическому разнобою было положено формальным перенесением в клинику результатов морфологических исследований Schmorl et Junghans [8], которые и не претендовали на определение явления в целом. Их задачей было изучение и характеристика вариантов дистрофических изменений в ПДС. На основании распилов 4000 позвоночников, ими было выделено 5 морфологических форм, каждую из которых пытаются представить как самостоятельное явление. Сами же Schmorl et Junghans разнообразие вариантов ставили в зависимость от того, в какой части ПДС начинается единый дистрофический процесс.
Подводя итоги более чем полувековым исследованиям проблем ОП и НПОП, можно выделить основные их результаты:
1. За прошедшие полвека детально изучены и описаны основные неврологические синдромы ОП и установлена частота неврологических проявлений поясничного, шейного и грудного остеохондроза.
2. Изучены рефлекторные, компрессионные и миоадаптивные патогенетические механизмы неврологических синдромов ОП.
3. Значительно дополнены знания о морфологии межпозвонкового диска, возрастной динамике развития пульпозного ядра, биохимических процессах, характерных для внутридисковой дистрофии.
4. Разработана концепция о клинико-рентгенологически определяемых патоморфологических субстратах развития клинических синдромов ОП. Для клинических целей недостаточна лишь констатация при помощи спондиллографии, КТ или МРТ факта, что у пациента имеется остеохондроз тех или иных ПДС опреде-ленной выраженности, так как аклинический ОП встречается, по данным многих авторов, в 3-5 раз чаще, чем клинические проявления. Установление клинического диагноза и определение комплекса целенаправленных лечебно-реабилитационных мероприятий, равно как и прогноза, во многом предопределяются конкретными изменениями в ПДС, которые могут вызвать выявляемый у больного синдром. Это такие изменения, как внутридисковая дистрофия, нестабильность вследствие нарушения фиксационной способности фиброзного кольца, грыжа диска, спондилоартроз, а также возникающие в связи с дистрофическими изменениями в ПДС сужения межпозвонкового отверстия и спинального канала, а также асептический реактивный лептоменингит и эпидурит.
5. Популяционными исследованиями установлена распространенность НПОП в популяции, достигающая в настоящее время более 60 % населения старше 18 лет.
6. Клинико-генеалогическими и генетико-математическими исследованиями установлено, что ОП - это мультифакториальное заболевание с наследственной предрасположенностью [7]. При этом, генетическая компонента составляет 80 %, средовая - 20 %. В результате взаимодействия генетических и средовых факторов в населении возможны 3 варианта: 1 - нет ОП, 2 - ОП без неврологических  проявлений,   3   -  развитие НПОП.
7. На основании этих исследований доказаны нозологическая самостоятельность ОП и единство разных фенотипических форм. Дано следующее определение заболевания: "остеохондроз позвоночника - это мультифакториальное заболевание, характеризующееся дистрофическим поражением позвоночных двигательных сегментов, преимущественно их передних отделов, проявляющееся в определенных условиях полиморфными (рефлекторными, компрессионными, компрессионно-рефлекторными и рефлекторно-компрессионными) неврологическими синдромами. Это хронически рецидивирующее заболевание, имеющее тенденцию к прогредиентности в молодом и зрелом возрасте, к регредиентности - в пожилом, к клиническому выздоровлению - в старческом возрасте, несмотря на необратимость самого дистрофического процесса".
8. Изучены особенности биомеханических реакций на развитие ОП, роль и место патобиомеханических изменений (ПБМИ) в клинике НПОП. Этот аспект проблемы также остается предметом дискуссий и ставит перед исследователями ряд вопросов для дальнейшего изучения.
9. При изучении роли центра и периферии в реализации ОП, НПОП и сопровождающих их пато-биомеханических изменений, было установлено, что врожденный дефицит преднастройки и вероятностного прогнозирования, моторная неодаренность, функциональная асимметрия мозга, особенности личности и личностного реагирования, а также искаженная проприоцептивная афферентация оказывают существенное влияние на реализацию генетической предрасположенности к ОП и на клинический полиморфизм НПОП. В формировании неврологических и патобиомеханических синдромов участвуют все пять уровней организации движений, по Н.А. Бернштейну. Однако в этом аспекте проблемы еще много неизученного.
10. Анализ многочисленных материалов, в том числе и собственных, позволил обнаружить, что при наличии генетической предрасположенности патологический процесс проходит три этапа: 1 - функциональное напряжение, 2 - функциональная недостаточность, 3 - дистрофический процесс (структурные изменения). При этом важно, что 1-й и 2-й этапы характерны для детского и юношеского возраста и проявляются ПБМИ, своевременная коррекция которых, вместе с оптимизацией двигательного стереотипа и рациональной профориентацией, может предотвратить развитие клинических проявлений 3-го этапа.
11. Целостный подход к организму при изучении патологии нервной системы позволил обнаружить существование отдельного класса синдромов, которые являются нозологически неспецифическими. Среди них: ПБМИ, энергетический дисбаланс в канально-меридианальной системе, вторичные синдромы вегетативной дистонии, неспецифические болевые синдромы, личностные реакции на болезнь, неврозоподобные и нейропсихологические синдромы, коррекция которых открывает новые возможности повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при НПОП.
12. На основании результатов исследования теоретических основ вертеброневрологии разработаны общие принципы лечения и реабилитации при НПОП: дифференциация программы в зависимости от режима и этапа реабилитации; воздействие на патоморфологические субстраты, неврологические синдромы и их патогенетические механизмы; содействие саногенезу (ускорение реституции, стимуляция регенерации, содействие компенсации, иммунокоррекция); коррекция дисбаланса в регуляторных системах организма.
Для воздействия на НПОП необходимо комплексное применение многочисленных средств и методов лечения и реабилитации. Их многообразие, полипотентность и разнонаправленность действия потребовали разработки автоматизированной программы выбора адекватного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в зависимости от выраженности клинических проявлений, неврологических синдромов, патоморфологического субстрата, режима и этапа реабилитации [13].
Таким образом, за более чем 80 лет изучения остеохондроза позвоночника освещены ключевые положения проблемы. Однако остается целый ряд вопросов, которые требуют дальнейшего исследования. Среди них - установление структуры генети-ческой компоненты и биохимические маркеры ОП; прижизненная визуализация дистрофических изменений в ПДС и мягких тканях региона, а также ПБМИ при помощи КТ и МРТ; уточнение значимости выявляемых при КТ и МРТ изменений для реализации в клинике. Важно также уточнение пато- и саногенетических механизмов, патофизиологических процессов и клинических проявлений при НПОП, с использованием современных нейрофизиологических методов: исследование вызванных потенциалов, транскраниальная допплерография, стабилометрия, транскраниальная магнитная стимуляция, исследование нелинейных изменений гемодинамики и т.п. Необходима разработка наиболее адекватных методических подходов к изучению проблем центра и периферии, с определением возможностей каждого из современных нейрофизиологических методов исследования, и экспериментальное изучение роли каждого уровня в управлении движениями и статикой позвоночника и роли дефектности этого управления в реализации НПОП. Важные данные уже получены при исследовании значения изменений задних отделов ПДС в клиническом полиморфизме НПОП. Перспективно и дальнейшее описание синдромов ОП, и дальнейшее изучение неспецифических синдромов регуляторного дисбаланса.
Наряду с диагностикой НПОП, назначением патогенетически обоснованного лечения, определением тактики ведения и экспертизой трудоспособности, важное место занимает статистический учет. С целью статистического учета, заболеванию прис-ваивается тот или иной шифр соответственно МКБ.
В разъяснениях к МКБ-10 подчеркивается, что термины МКБ не канонизируются и не заменяют клинических диагнозов, так как МКБ ни в коем случае не является медицинской номенклатурой и не отменяет клинических, в том числе национальных, классификаций. При внимательном анализе рубрик МКБ-10 оказалось, что НПОП могут быть правильно зашифрованы для целей статистического учета, без ущерба для клинического диагноза, отражающего сущность болезни. Поскольку неврологические синдромы НПОП обусловлены дистрофическими изменениями ПДС, они относятся к классу XIII "Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани", независимо от того, специалисты какой медицинской специальности ими занимаются.
С позиций шифровки НПОП представляет интерес рассмотрение блока, обозначенного как "Дорсопатии" (M40-M54). Некоторые из отечественных авторов, ссылаясь на МКБ-10, предлагают все НПОП называть "дорсопатиями". Однако это предложение некорректно и не выдерживает критики. Термин "дорсопатии" произведен от латинских слов dorsum - спина и pathia - страдание, болезнь. Другими словами, все болезни спины, а не только межпозвонковый остеохондроз, обозначаются этим термином. В частности, в этот блок включены деформирующие дорсопатии (M40-M43), к которым отнесены кифозы, лордозы, сколиозы, кифосколиозы, остеохондроз позвоночника, спондилолиз, спондилолистез, анкилоз суставов спины, кривошея и т.п. Все эти заболевания ни в коей мере не относятся к НПОП. Это касается и рубрики M42.0, хотя она и обозначена, как "остеохондроз позвоночника". Сюда включены "юношеский остеохондроз позвоночника" - болезнь Кальве и болезнь Шейермана Мау, которые относятся к остеохондропатиям с первичным поражением позвонка, а не диска.
Не удовлетворяет требованиям к шифровке НПОП и блок "Спондилопатии" (M45-M49), к которому отнесены воспалительные спондилопатии (M45, М46), спондилез (М47) и другие спондилопатии (М48). Так, рубрика М47 "Спондилез" включает первичные воспалительные и дистрофические поражения суставов позвоночника (артроз или остеоартрит позвоночника, дегенерация фасетных суставов), в том числе с неврологическими синдромами, но к НПОП они не относятся. В рубрику M48 включены спинальный стеноз, хвостовой каудальный стеноз, б. Форестье, диффузный идиопатический скелетный гиперостоз, "целующиеся" позвонки, травматическая спондилопатия, перелом позвоночника в связи с перенапряжением и др., спондилопатии при болезнях, классифицируемых в других рубриках (в том числе, туберкулез позвоночника, бруцеллез и т.п.). Из приведенного перечня ясно, что НПОП не находят себе места и в блоке "Спондилопатии".
Из анализа блока М54 "Дорсалгия" явствует, почему для врача-клинициста неприемлемо обозначение всех синдромов межпозвонкового остеохондроза одним термином "дорсалгия", т.е. "боль в спине". Прежде всего, обозначать нозологию од-ним симптомом - нонсенс. Кроме того, боль в спине - симптом очень многих заболеваний, а при НПОП боль не единственный, а при ряде синдромов и не главный симптом. В рубрику М54 МКБ-10 включены самые разные симптомы и синдромы, но с указанием: "исключены - ... при поражении межпозвоночного диска".
Возникает вопрос, куда же относить НПОП? В блоке "Другие дорсопатии" (M50-M54) выделены рубрики М50 и М51, куда включены поражения межпозвонкового диска шейного, шейно-грудного, грудного, пояснично-грудного и пояснично-крестцового отделов с болевым синдромом, миелопатией и радикулопатией. В эти рубрики и следует относить НПОП.
Неврологические проявления шейного остеохондроза относятся к рубрике М50. В частности, радикуломиелоишемия и компрессия шейного отдела спинного мозга соответствуют рубрике М50.0+ (G99.2*), обозначенной в МКБ как поражение межпозвонкового диска (МД) шейного отдела позвоночника с миелопатией. Компрессионные корешковые синдромы имеют шифр М50.1 (поражение МД шейного отдела позвоночника с радикулопатией). Все рефлекторные синдромы шейного остео-хондроза, в том числе туннельные рефлекторно-компрессионные и синдром позвоночной артерии, должны быть отнесены в рубрику М50.3.
Неврологические проявления грудного и поясничного остеохондроза следует шифровать в рубрику М51, где М51.0+ (G99.2*) включает радикуломиелоишемию и компрессионную миелопатию грудного и поясничного отделов спинного мозга. Компрессия корешков поясничного и грудного отделов относится к рубрике М51.1. Что касается рефлекторных синдромов грудного и поясничного остеохондроза (люмбаго, люмбалгия, миосклеротомная люмбоишиалгия, синдром грушевидной мышцы и т.п.), то они могут быть отнесены к рубрике М51.2, если установлено, что их патоморфологическим субстратом является грыжа диска. Если же в основе перечисленных синдромов лежат другие патоморфологические субстраты (внутри-дисковая дистрофия, нестабильность и т.п.), то их следует отнести в рубрику М51.3.
Таким образом, статистический учет НПОП вовсе не требует отказа от клинического нозологического диагноза и пересмотра теоретических основ учения о данном заболевании.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенный анализ собственных материалов и литературных данных свидетельствует о том, что вертеброневрология не находится в состоянии кризиса. К настоящему времени разработаны основные теоретические положения и обоснованы практические рекомендации, но, как в любом серьезном разделе науки, в ней имеются спорные и нерешенные вопросы, которые и нуждаются в дальнейшем изучении.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Попелянский, Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Руков. для врачей в 2-х томах /Попелянский Я.Ю. - Казань, 1997. - Т. 1. - 554 с.; - Т. 2. - 488 с.
2. Веселовский, В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия /Веселовский В.П. - Рига, 1991. - 334 с.
3. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника /Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокоров А.А. и др. - Новосибирск, 1983. - 214 с.
4. Осна А.И., Попелянский Я.Ю. //Остеохондрозы позвоночника. Вып. 2. - Новокузнецк, 1966. - С. 5-25.
5. Попелянский Я.Ю. //Неврологический журнал. - 1997. - № 5. -
С. 49-53.
6. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. - Казань,
2001. - 472 с.
7. Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и профилактика. - Новосибирск, 1992. - 240 с.
8. Schmorl, G. Die gesunde und Kranke Wirbelsaule in Rontgenbild und Klinik /Schmorl G., Junghans H. - Stuttgart, 1957. - 560 s.
9. Попелянский, Я.Ю. Шейный остеохондроз /Попелянский Я.Ю. -М., 1966. - 284 с.
10. Попелянский, Я.Ю. Вертебральные синдромы поясничного остеохондроза /Попелянский Я.Ю. - Казань, 1974. - 285 с.
11. Попелянский, Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы: Руков. /Попелянский Я.Ю. - Т. 3, Ч. 1. - Казань, 1981. - 365 с.; - Т. 3, Ч. 2. - Йошкар-Ола, 1983. - 371 с.; - Т. 2. - Казань, 1986. - 286 с.
12. Hildebrant A. //Fortschr. A.d. Geb. D. Rцntgenstr. - 1933. - Bd. 47, N 5. - S. 551-579.
13. Саяпин, В.С. Автоматизация программирования реабилитации при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника /В.С. Саяпин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск,
1995. - 23 с.

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

Решенные и нерешенные проблемы вертеброневрологии на современном этапе развития науки

Вверх