Москва: +7(495)225-38-03, +7(495)777-90-03 - Заказать звонок
м. Нагатинская +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90
м. Полежаевская +7(495)795-50-17

м. Сходненская +7(495)795-50-17
м. Ул. Академика Янгеля +7(495)766-51-76
Режим работы: пн-пт: 9.00 - 21.00, сб-вс: 9.00 - 15.00.Телефон: +7(495)777-90-03 (9.00 - 23.00).
Внимание! Наше имя используется при звонках на домашние и мобильные телефоны! Опасайтесь подделок! Подробнее >>>

 


Thoracic Infectious Spondylitis After Surgical Treatments of Herniated Lumbar Intervertebral Discк (Jin-Hyun Kim, MD, Jung-Il Kang, MD, [...], and Heeyoune Jung, MD).
Переводы медицинских статей

Инфекционный спондилит в грудном отделе позвоночника после хирургического лечения межпозвонковой грыжи в поясничном отделе позвоночника

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ

Постоперационный инфекционный спондилит, по имеющимся данным, встречается в от 1 до 12% случаев. В некоторых случаях его сложно рано диагностировать. Если диагностика не проводится своевременно, болезнь может представлять угрозу жизни пациента. В данной статье мы описываем случай 32-летнего пациента с постоперационным инфекционным спондилитом. Ему было проведено хирургическое лечение межпозвонковых грыж возникших в результате травматизации межпозвонковых дисков на уровнях L3-L4 и L4-L5. Через три недели после операции от него поступили жалобы на жар и параплегию. Магнитно-резонансная томография шейного и грудного отделов позвоночника показала коллапс тел позвонков Th3 и Тh4 с изменениями интенсивности сигнала от костного мозга. Кроме того, она показала наличие антериальных и постериальных эпидуральных масс, ставших причиной компрессии спинного мозга, что и заставило врачей предположить инфекционный спондилит. После использования антибиотиков и хирургической декомпрессии Th2-Th3 его общее состояние улучшилось, а мышечная сила в нижних конечностях начала постепенно восстанавливаться. Тем не менее, мы не сумели точно идентифицировать микроорганизмы, которые могли привести к инфекционному спондилиту. Важным может оказаться тот факт, что инфекционный спондилит, проявляющийся не на уровне проведения операции, наблюдается у пациентов с высокой температурой неясного происхождения и параплегией.

ВСТУПЛЕНИЕ

Инфекционный спондилит - тяжелое заболевание, которое включает в себя, кроме прочего, спондилодисцит, септический дисцит, миелит и эпидуральный абсцесс. Частота встречаемости пиогенного инфекционного спондилита составляет 0,2 - 2 случая на 1 миллион случаев в год. Недавно было обнаружено увеличение частотности данного осложнения, предположительно, из-за увеличения продолжительности жизни пациентов с хроническими заболеваниями. Кроме того, увеличилось также и количество случаев постоперационного спондилита, что обусловлено более широким применением хирургических инструментов при операциях и увеличению количества патогенов, устойчивых к противомикробным препаратам.

В большинстве случаев, постоперационный инфекционный спондилит возникает на уровне проведения операции или же в смежном позвонке, в то время как лишь в небольшом количестве случаев он появляется удаленно от операционной зоны. Согласно анализу предыдущего случая, пиогенный спондилит возник далеко от уровня хирургического вмешательства примерно через семь лет после проведения операции. На место инфекции были поставлены крючки и винты Харрингтона. Также недавно мы исследовали еще один случай инфекционного спондилита, возникшего удаленно от места проведения операции. В данной статье мы описываем случай, когда инфекционный спондилит в грудном отделе позвоночника возник у пациента через три недели после хирургического лечения межпозвонковой грыжи в поясничном отделе позвоночника.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

У 32-летнего мужчины, монгола боли в поясничном отделе позвоночника появились после автомобильной аварии, и, в результате, ему диагностировали посттравматические межпозвонковые грыжи на уровнях L3-L4 и L4-L5 с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) в Монгольской ортопедической клинике. У пациента не было обнаружено высокого артериального давления, диабета, туберкулеза или гепатита, и он не был курильщиком. Через неделю он перенес операцию - тотальную ламинэктомию и дискэктомию на уровнях L3-L4 и L4-L5 с последующей межтеловой фузией L3-L5. Через три недели после операции у пациента появился жар и слабость мышц нижних конечностей и внешнего сфинктера ануса.

Для того, чтобы определить причины повышения температуры и появления неврологического дефицита, была проведена МРТ люмбосакрального отдела позвоночника, но результаты не показали никакой очевидной патологии. Через семь недель после операции пациент был передан в нейрохирургическое отделение нашего института для дальнейшей диагностики и лечения. После проведения МРТ всех отделов позвоночника были выявлены разрушение тел позвонков Тh2 и Тh3 и компрессионная миелопатия. Антериальные и постериальные образования привели к появлению компрессионной миелопатии на уровнях от Тh2 до Тh4. Кроме того, эпидуральные массы распространились до Тh3-Тh4 нейронных отверстий (билатерально), таким образом, формируя паравертебральные массы.

По результатам лабораторных исследований, число лейкоцитов составило 7,020/мкл, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) составила 54 мм/ч, а количество С-реактивного белка достигло 0.87 мг/дл. Данные значения являются повышенными по сравнению с нормой.

Во время медицинского осмотра произвольное сокращение анального сфинктера проверено не было. Таким образом, было проведено письменное тестирование мышц в соответствии со шкалой, разработанной Медицинским исследовательским советом (МИС) мышц-сгибателей бедра и мышцы-разгибателя колена обеих конечностей. Результатом стал уровень II по шкале МИС. Состояние дорсальных сгибателей лодыжки, разгибателей большого пальца и подошвенных сгибателей (все - билатерально) было оценено по шкале МИС как соответствующее уровню I. Нарушение чувствительности было найдено ниже Т9 дерматома (билатерально). Кроме того, также отсутствовала перианальная и глубокая анальная чувствительность. Коленный рефлекс в левом колене и ахиллов рефлекс были повышены. Рефлекс Бабинского был проверен с двух сторон, в то время как наличие клонуса лодыжки не проверялось.

Для определения микроорганизмов - возбудителей инфекции были проведены открытая биопсия кости грудного позвонка, гемокультура и анализы для выявления антигена. Образцы были посланы на бактериальную культуру, на мазок и культуру кислотоустойчивых микобактерий, на грибковую культуру и на полимеразную цепную реакцию на mycobacterium tuberculosis. Результаты всех анализов были негативными. Микроскопическое гистологический анализ кости показал наличие хронического спондилита. Т2 и Т3 позвонки показали повышенное содержание паренхиматозных клеток в тканях костного мозга с десорбцией из костных тканей и высокую клеточность и наличие участков инфильтрации воспалительных клеток, включая клетки плазмы в нормальном костном мозге. Открытая биопсия мягких тканей на уровне операции также была проведена, и результаты показали реакции на инородное тело в виде грануляции тканей и жирового некроза.

В качестве лечения компрессионной миелопатии пациенту была проведена декомпрессионная ламинэктомия на уровне Т2-Т3. Пациента также лечили с помощью антибиотиков. Первые 11 дней применялся нафциллин, затем - цефадроксил в течение следующих 5 недель. Позже пациент был переведен в раздел реабилитационной медицины, когда его неврологическое и медицинское состояние были стабилизированы.

Лабораторные исследования показали улучшение после операции и лечения антибиотиками. Результаты были 5,900/мкл, 14 мм/ч и 0.38 мг/дл по количеству лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов и количеству С-реактивного белка соответственно.

После декомпрессии и лечения антибиотиками двусторонняя слабость в нижних конечностях начала пропадать. Кроме того, была проверено произвольное сокращение анального отверстия (результат положительный), а также было отмечено, что перианальна кожная чувствительность и глубокая анальная чувствительность восстановились. После обследований пациента выписали из больницы без дополнительных осложнений.

ДИСКУССИЯ

В последние годы, когда хирургия позвоночника стала часто применяться и техника выполнения операций изменилась частота возникновения инфекций позвоночника в результате операции возросла. Она варьируется в зависимости от вида операции. Как бы то ни было, по научным данным, риск возникновения инфекции в результате проведения паллиативной ламинэктомии и дискэктомии в случаях диагноза межпозвонковой грыжи равняется примерно 0.7%-2.8%, 0.9-6% - в результате проведения постериальной фузии в сочетании с вертебральной ламинэктомией и 1.3%-12% - в результате применения медицинского инструментария в сочетании с постериальной межтеловой фузией, не только потому, что твердая мозговая оболочка при таком типе операции остается открытой, когда открывается область операции, но также и потому что довольно сложно после операции удалить хирургические инструменты вследствие вертебральной нестабильности. Таким образом, более пристальное внимание должно уделяться возможному возникновению постериальных инфекций по сравнению с другими областями. Плохой прогноз можно дать, в частности, тем пациентам, у кого после операции появился неврологический дефицит вследствие эпидурального абсцесса. Таким образом, добросовестная проверка на возможное наличие инфекций является необходимой для этих пациентов.

В вышеописанном случае инфекция возникла в грудном отделе позвоночника в областях, далеких от места проведения операции. Хирурги предположили, что жар и слабость в нижних конечностях является результатом инфекции, занесенной при операции межпозвонковой грыжи в поясничном отделе позвоночника. Они провели МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, но не смогли найти причину, вызвавшую симптомы пациента. В медицинской литературе редко встречаются случаи появления инфекции на уровнях, не подвергавшихся оперативному вмешательству. Согласно предыдущему исследованию, при анализе в месте локализации дисцита, появившегося после операции по удалению межпозвонковой грыжи в поясничном отделе позвоночника инфекция была обнаружена у 13 из 111 пациентов в месте, не входившем в область операции. У всех этих 13 пациентов инфекция локализовалась в поясничном регионе, и не было выявлено случаев появления инфекции в грудном или в шейном отделе позвоночника. Более того, не было обнаружено случаев эпидурального абсцесса и миелопатии. Эти особенности и делают эти случаи отличными от случая, описанного в данной статье.

Постоперативный инфекционный спондилит, по имеющимся сведениям, возникает вследствие прямого загрязнения на месте операции и его последующего гематогенного распространения. Также в медицинских источниках сообщается о том, что появление инфекций, возникших в областях, не подвергавшихся оперативному вмешательству, связано с гематогенной диссеминацией. В описываемом в данной статье случае инфекция могла распространиться до грудного отдела позвоночника из области операции гематогенным путем. В случаях пиогенного спондилита, возникшего после операции staphylococcus aureus в 60% случаев выявляется в анализируемом материале как бактерия, вызвавшая появление инфекции. Тем не менее, известно, что примерно в одной трети случаев инфекционного спондилита возбудителя инфекции выявить не удается. В описываемом в статье случае, согласно гемокультуре и различным исследованиям образцов, взятых из грудного региона, не было выявлено специфических видов вызвавших инфекцию микроорганизмов. Тем не менее, у пациента наблюдались жар и повышенный уровень воспалительных маркеров в сыворотке крови. Кроме того, на МРТ скане был обнаружен эпидуральный абсцесс, а в результате гистологического анализа был выявлен спондилит. Результаты этих исследований легли в основу клинического диагноза, после чего последовало лечение антибиотиками. Таким образом, жар и повышенный уровень воспалительных маркеров в сыворотке крови удалось снизить.

В случае с каждым пациентом, прошедшим хирургическое лечение позвоночника, врачи должны быть осведомлены о возможности того, что уровни, которые находятся за пределами операционной области также могут подвергаться инфицированию. Кроме того, также необходимо постоянно проверять возможное увеличение уровня воспалительных маркеров в сыворотке крови, а также следить за повышением температуры и болевыми ощущениями после операции. Таким образом, должны предприниматься попытки обнаружить постоперационную инфекцию по возможности наиболее ранней стадии развития.

Специфические изменения появились на простой радиограмме через 2-4 недели после начала заболевания. По этой причине, простая радиография не может использоваться как основной метод диагностики. Согласно научным сведениям, МРТ имеет сензитивность 96%, специфичность 92% и точность 94% для пациентов с пиогенным спондилитом. По этим причинам, пациенты с подозрением на спондилит должны обследоваться при помощи МРТ.

Кроме того, МРТ является исследованием с более высоким уровнем разрешения для мягких тканей. Это полезно для определения того, распространилась ли инфекция, посредством визуализации костного мозга, паравертебральных мягких тканей, позвоночного канала и позвоночных нервных структур, включая спинной мозг. Как показано в данном случае, пациент страдал от инфекции в грудном отделе позвоночника, в области, удаленной от места операции, хотя инфекция и возникла во время операции в поясничном отделе позвоночника. Взяв за основу этот случай, врачи должны быть осведомлены о возможности, что инфекционный спондилит может присутствовать у пациентов, у которых после операции появился жар и повышенный уровень воспалительных маркеров в сыворотке крови. Кроме того, врачи должны проверять все отделы позвоночника, не прилегающие к операционной зоне и даже находящиеся далеко от нее посредством МРТ-сканирования, для чего им необходимо провести полное обследование позвоночника или провести предварительную рентгенограмму.

Переводчик:


Статья добавлена в Яндекс Вебмастер 13.02.2014, 14:40

Вопросы авторских прав на перевод регулируются нормами статьи 1260 Гражданского Кодекса. В частности она устанавливает, что переводчику принадлежат авторские права на осуществленный перевод. Авторские права переводчика охраняются как права на самостоятельные объекты авторских прав независимо от охраны прав авторов произведений, на которых основан перевод.

При копировании материалов с нашего сайта и их размещении на других сайтах мы требуем чтобы каждый материал сопровождался активной гиперссылкой на наш сайт:

  • 1) Гиперссылка может вести на домен www.spinabezboli.ru или на ту страницу, с которой Вы скопировали наши материалы (на Ваше усмотрение);
  • 2) На каждой странице Вашего сайта, где размещены наши материалы, должна стоять активная гиперссылка на наш сайт www.spinabezboli.ru;
  • 3) Гиперссылки не должны быть запрещены к индексации поисковыми системами (с помощью "noindex", "nofollow" или любыми другими способами);
  • 4) Если Вы скопировали более 5 материалов (т.е. на Вашем сайте более 5 страниц с нашими материалами, Вам нужно поставить гиперссылки на все авторские статьи). Кроме этого, Вы должны также поставить ссылку на наш сайт www.spinabezboli.ru, на главной странице своего сайта.

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,
    метро Полежаевская, Хорошевское шоссе, дом 43Г, корпус 1: +7(495)795-50-17,

    метро Сходненская, улица Свободы, дом 71: +7(495)795-50-17,
    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

Инфекционный спондилит в грудном отделе позвоночника после хирургического лечения межпозвонковой грыжи в поясничном отделе позвоночника

Вверх