Москва: +7(495)777-90-03

 

 

Топическая диагностика поражений нервной системы на шейном уровне

М.А. Якушин, Т.И. Якушина
Московский областной научно-исследовательский клинический институт
I этап
При наличии чувствительных расстройств, определяют их топографию. Учитывают не только объективные признаки (гипестезия, гиперестезия), но и субъективные (иррадиация болей, парестезии). У каждого человека локализация чувстви­тельных зон на коже имеет индивидуальные особенности, что обусловлено:
Соотношением зон автономной (т.е. получающей волокна от одного сегмента, корешка или нерва) и перекрестной (т.е. получающей волокна от нескольких сегментов, корешков или нервов) иннервации.
Резистентностью волокон к воздействию повреждающих факторов. Наиболее ранимы волокна температурной чувствительности, наименее - тактильной.
3.         Степенью повреждения нервного образования. Чем интенсивнее повреждение, тем обширнее зона гипестезии.
Мы провели статистическое исследование: сравнили топографию чувствительных дерматомов во всех доступных нам источниках (более 20). Заранее допуская определенную степень вариабельности, мы все-таки не ожидали получить таких больших разбросов показателей. К примеру, кожа затылочной области на одних схемах иннервируется С2 сегментом, на других - С1 и С2, на третьих - С1, С2 и СЗ. Таким образом, пользуясь разными схемами нельзя избежать ошибок. Как же быть?
Исследования, проведенные нами, позволили выявить несколько закономерностей:
Наиболее вариабельную топографию имеют проксимальные и срединные участки дерматомов; чувствительность в них почти всегда нарушается мозаично. Дистальные отделы дерматомов у большинства людей совпадают. Мы считаем, что данная закономерность объясняется тем, что именно эти отделы подвергаются наибольшей дифференцировке в процессе онтогенеза. Срединные образования, напротив, дифференцируются в меньшей степени, поэтому иннервация их более диф­фузная.
В каждом дерматоме есть зона (назовем ее индикаторная зона - ИЗ), чувствительные расстройства в которой воз­никают в первую очередь, а исчезают в последнюю. Такие зоны обычно локализованы в дистальных отделах дерматомов. ИЗ нервов и сплетений совпадают с зонами автономной иннервации.
Сегментарные, пучковые и невральные ИЗ могут частично накладываться друг на друга, но, в целом, их топография существенно разнится.
При наличии чувствительных расстройств можно проводить топическую диагностику, не раздевая больного. Доста­точно выяснить, в каком месте эти расстройства выражены больше всего, сопоставить эту зону с известными ИЗ и выбрать среди них наиболее подходящий. В сомнительных случаях исследуют чувствительность в нескольких ИЗ. Если ИЗ интактен, повреждение соответствующего ему нервного образования можно с большой степенью вероятности исключить.

СЕГМЕНТ, КОРЕШОК

ИНДИКАТОРНЫЙ УЧАСТОК

С2

Затылок

СЗ

Шея

С4

Надключичная область ("погоны")

С5

Дельтовидная область

С6

Большой палец

С7

Средний палец

С8

Мизинец

D1

Внутренняя поверхность предплечья

ПУЧКИ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

ИНДИКАТОРНЫЙ УЧАСТОК

Первичный верхний

Плечо

Первичный средний

Наружная поверхность предплечья, тыл кисти

Первичный нижний

Ладонь, мизинец, ульнарная поверхность кисти

НЕРВ

ИНДИКАТОРНЫЙ УЧАСТОК

Большой затылочный нерв

Медиальные отделы затылочной области

Малый затылочный нерв

Латеральные отделы затылочной области

Большой ушной нерв

Кожа за ушной раковиной, мочка уха

Поперечный нерв шеи

Передне-боковая поверхность шеи

Надключичные нервы

Надключичная область

Помимо ИЗ, каждому сегменту, корешку, пучку сплетения или нерву соответствует одна или несколько индикаторных мышц (ИМ), получающих двигательную иннервацию преимущественно за счет данного нервного образования. Парез ИМ свидетельствует в пользу, интактность - против поражения данного нервного образования.

СЕГМЕНТ, КОРЕШОК ИНДИКАТОРНАЯ МЫШЦА

С1-СЗ

Не имеют

С4

Диафрагма

С5

Дельтовидная

С6

Бицепс

С7

Трицепс

С8

Короткие сгибатели мизинца и IV пальца

D1

Межкостные

ПУЧОК ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

ИНДИКАТОРНАЯ МЫШЦА

Первичный верхний

Дельтовидная, бицепс, плече-лучевая

Первичный средний

Разгибатели пальцев

Первичный нижний

Сгибатели пальцев и межкостные

Устанавливают соответствие выявленной зоны гипестезии и паретичных мышц тем или иным ИЗ и ИМ, определяя круг дальнейшего дифференциально-диагностического поиска.

I этап  Поиск болевых (проекционных) точек.

НЕРВНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ПРОЕКЦИОННАЯ ТОЧКА

Шейные корешки

Проекция соответствующего межпозвонкового сустава

Большой затылочный нерв

Граница наружной и средней трети линии, соединяющей остистый отросток С2 с соцевидным отростком

Малый затылочный нерв

Позади прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы

Большой ушной нерв

Задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, на границе верхней и средней ее части

Поперечный нерв шеи

Задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, на границе верхней и средней ее части

Диафрагмальный нерв

Латеральнее прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к ключице

Надключичные нервы

Середина заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы

Первичный верхний пучок плечевого сплетения

Латеральнее грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, на уровне С5-С6 сустава (точка Эрба)

Первичный нижний и средний пучки плечевого сплетения

Латеральнее прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы

III       этап
Проверка объема движений

При поражении корешка движения, как правило, ограничены в больную сторону (голова несколько наклонена в здо­ровую). При поражении нерва, наоборот, движения ограничены в здоровую сторону (положение головы нормальное или име­ется небольшой наклон в больную).
IV       этап
Дифференциальная диагностика сегментарных и корешковых поражений. Чувствительные и двигательные расстройства возникают в одних и тех же дерма- и миотомах, поэтому диагностика основана на учете дополнительных симптомов. Главные дифференциальные признаки - наличие (корешок) или отсутствие (сегмент) болей, симптомов натяжения (шейный Ласега), симптома межпозвонкового отверстия Шпурлинга, симптома Бертши.
шейный симптом Ласега: усиление болезненности, парестезии при надавливании на голову сверху вниз симптом межпозвонкового отверстия Шпурлинга: усиление болезненности, парестезии при надавливании на голову, наклоненную в больную сторону

ПРИЗНАК

КОРЕШОК

СЕГМЕНТ

Боли

характерно

нехарактерно

Симптомы натяжения

Характерны

Нехарактерны

Симптом Шпурлинга

Характерен

Нехарактерен

Симптом Бертши

Характерен

Нехарактерен

Ограничение движений

Характерно

Нехарактерно

Компенсаторный анталгический сколиоз

Характерен

Нехарактерен

Проводниковые чувствительные и двигательные расстройства

Нехарактерно

Характерно

Двусторонняя симптоматика

Нехарактерна

Характерна

Вовлечение в патологический процесс двух и более сегментов (корешков)

Нехарактерно

Характерно

Фасцикуляции (особенно, мелкопучковые)

Нехарактерно

Характерно

Нарушение глубокой чувствительности

Характерно

Нехарактерно

КРАНИОЦЕРВИКАЛГИЯ + ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ Дифференциальный диагноз проводят между корешком и сегментом С2, большим и малым затылочным, а также большим ушным нервом, т.к. их ИЗ локализованы в этой области. Остальные нервы, корешки и сегменты из дифференциаль­ного поиска исключаются.

 

С2 сегмент

С2 корешок

БЗН

МЗН

БУН

ИЗ

Вся      заты­лочная область

Вся        затылочная область

Медиальная затылочная область

Латеральная затылочная область

Заушная область

Положение головы

Нормальное

Наклон в здоровую сторону

Тенденция        к наклону в боль­ную сторону

Тенденция        к наклону в больную сторону

Тенденция   к   на­клону   в  больную сторону

Объем движений

Не     ограничен

Ограничен   в  больную сторону

Ограничен        в здоровую сторону

Ограничен        в здоровую сторону

Ограничен в здоровую сторону

Проекционная точка

нет

Сустав   С1-С2    (за углом нижней челю­сти)

Т.        большого затылочного нерва

Т. малого заты­лочного нерва

Т. большого ушного нерва

Симптомы натяжения

Отрицательный

Положительный

Отрицательный

Отрицательный

Отрицательный

Симптом Шпурлинга

Отрицательный

Положительный

Отрицательный

Отрицательный

Отрицательный

Симптом Бертши

Отрицательный

Положительный

Отрицательный

Отрицательный

Отрицательный

Фасцикуляции

Характерны

Нехарактерны

Нехарактерны

Нехарактерны

Нехарактерны

Глубокая чувстви­тельность

Сохранена

Нарушена

Нарушена

Нарушена

Нарушена

ЦЕРВИКАЛГИЯ + ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА НА ШЕЕ (СЗ, поперечный нерв шеи)

ПРИЗНАК

СЗ сегмент

СЗ корешок

Поперечный нерв шеи

Положение головы

Нормальное

Наклон в здоровую сторону

Нормальное или в наклон в больную сторону

Объем движений

Не ограничен

Ограничен в больную сторону

Ограничен в здоровую сторону

Проекционная точка

Отсутствует

Граница верхней и средней трети    грудинно-ключично-сосцевидной    мышцы    по переднему краю

Граница верхней и средней трети грудинно-ключично-сосцевидной мышцы по заднему краю

Симптомы натяжения

Отрицательные

Положительный

Отрицательный

Симптом Шпурлинга

Отрицательный

Положительный

Отрицательный

Симптом Бертши

Отрицательный

Положительный

Отрицательный

Фасцикуляции

Характерны

Нехарактерны

Нехарактерны

Глубокая     чувствительность

Не нарушена

Нарушена

Нарушена

Боль, распирание языка

Нехарактерно

Характерно

Нехарактерно

Волокна корешка СЗ вплетаются в дугу подъязычного нерва, поэтому при его поражении возможно появление рас-пирания и боли в языке. Хотя СЗ - не единственный корешок, формирующий подъязычную дугу, подобные жалобы специфич­ны именно для него.
БОЛЬ В ШЕЕ + ГИПЕСТЕЗИЯ В НАДКЛЮЧИЧНОЙ ОБЛАСТИ
(С4 или надключичные нервы)
Топография чувствительных расстройств при поражении нерва и корешка практически идентична, с той лишь разни­цей, что при радикулопатии зона гипестезии на спине распространяется до позвоночника, а при поражении нерва - значитель­но не доходит до него.

СИМПТОМЫ

С4 сегмент

С4 корешок

надключичные нервы

Положение головы

Нормальное

Наклон   в   здоровую сторону

Нормальное или наклон в больную сторону

Объем движений

Не изменен

В больную сторону

В здоровую сторону

Проекционная точка

Отсутствует

Проекция межпозвонкового сустава СЗ-С4

Середина      грудинно-ключично-сосцевидной мышцы по заднему краю

Симптомы натяжения

Отрицательные

Положительные

Слабо положительные или отрицательные

Симптом Шпурлинга

Отрицательный

Положительный

Слабо положительный или отрицательный

Симптом Бертши

Отрицательный

Положительный

Слабо положительный или отрицательный

Фасцикуляции

Характерны

Нехарактерны

Нехарактерны

Глубокая        чувствительность

Не нарушена

Нарушена

Нарушена

Парез диафрагмы

Имеется

Имеется

Отсутствует

Парез диафрагмы - наиболее важный дифференциальный признак; клинически он проявляется затруднением дыха­ния, одышкой, икотой, болями в грудной клетке. Живот во время вдоха втягивается, при выдохе, наоборот, выпячивается (парадоксальное дыхание - симптом Диллона). Для подтверждения диагноза проводят рентгеноскопию грудной клетки (высо­кое расположение купола диафрагмы и ограниченная экскурсия легкого).
ЦЕРВИКАЛГИЯ (ЦЕРВИКОБРАХИАЛГИЯ) + ГИПЕСТЕЗИЯ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧА И (ИЛИ) СЛАБОСТЬ ОТВЕДЕНИЯ РУКИ
(С5, первичный верхний пучок плечевого сплетения)
Поражение первичного верхнего пучка плечевого сплетения не ограничивается парезом дельтовидной мышцы. Вку­пе с ней поражаются бицепс и плечелучевая мышца, обеспечивающие сгибание предплечья. Чтобы отличить поражение С5 от сплетения необходимо проверить эту функцию. Если она нарушена - это плексопатия, если не нарушена - С5. Кроме того, зона гипестезии при плексопатии - более обширная и распространяется по латеральной поверхности плеча и передней по-верхности предплечья.

СИМПТОМЫ

С5 сегмент

С5 корешок

Первичный верхний пучок плече­вого сплетения

Чувствительные       рас­стройства   на   плече   и предплечье

Отсутствуют

Отсутствуют

Имеются

Сгибание предплечья

Не нарушено

Не нарушено

Нарушено

Положение головы

Нормальное

Наклон     в     здоровую сторону

Нормальное или наклон в больную сторону

Объем движений

Не изменен

Ограничены в больную сторону

Ограничены в здоровую сторону

Проекционная точка

Отсутствует

Проекция межпозвонко­вого сустава С4-С5

Латеральнее грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, на уровне С5-С6 сустава (точка Эрба)

Симптомы натяжения

Отрицательные

Положительные

Слабо положительные или отрицательные

Симптом Шпурлинга

Отрицательный

Положительный

Слабо положительный или отрицательный

Симптом Бертши

Отрицательный

Положительный

Слабо положительный или отрицательный

Фасцикуляции

Характерны

Нехарактерны

Нехарактерны

Глубокая     чувствительность

Не нарушена

Нарушена

Нарушена

ЦЕРВИКАЛГИЯ (ЦЕРВИКОБРАХИАЛГИЯ) + ГИПЕСТЕЗИЯ В ОБЛАСТИ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА(С6)
Поражение С6 сопровождается парезом двуглавой и плечелучевой мышц, обеспечивающих сгибание предплечья, а также вападением рефлекса с бицепса.
ЦЕРВИКАЛГИЯ (ЦЕРВИКОБРАХИАЛГИЯ) + ГИПЕСТЕЗИЯ В ОБЛАСТИ СРЕДНЕГО
ПАЛЬЦА (С7, первичный нижний пучок плечевого сплетения)
Поражение С7 сопровождается парезом трицепса (с выпадением рефлекса с него) и короткого сгибателя большого пальца; соответственно, разгибание предплечья и сгибание большого пальца будут затруднены. Зона гипестезии не доходит до мизинца. При плексопатии нарушается сгибание, сведение и разведение пальцев, а зона гипестезии распространяется на мизинец и всю медиальную поверхность руки.

 

СИМПТОМЫ

С7 сегмент

С7 корешок

Перв ниж. пучок  плеч сплетения

Чувствительные расстройства на мизинце

Отсутствуют

Отсутствуют

Имеются

Разгибание предплечья

Нарушено

Нарушено

Не нарушено

Сгибание,                сведение-разведение пальцев

Не нарушено

Не нарушено

Нарушено

Положение головы

Нормальное

Наклон    в    здоровую сторону

Нормальное или наклон в больную сторону

Объем движений

Не изменен

Ограничены в больную сторону

Ограничены   в      здоровую сторону

Проекционная точка

Отсутствует

Проекция межпозвонко­вого сустава С4-С5

Латеральнее прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной     мышцы     к ключице

Симптомы натяжения

Отрицательные

Положительные

Слабо положительные или отрицательные

Симптом Шпурлинга

Отрицательный

Положительный

Слабо положительный или отрицательный

Симптом Бертши

Отрицательный

Положительный

Слабо положительный или отрицательный

Фасцикуляции

Характерны

Нехарактерны

Нехарактерны

Глубокая чувствительность

Не нарушена

Нарушена

Нарушена

 

ЦЕРВИКАЛГИЯ (ЦЕРВИКОБРАХИАЛГИЯ) + ГИПЕСТЕЗИЯ НА МИЗИНЦЕ(С8, первичный нижний пучок плечевого сплетения)

При поражении С8 двигательные нарушения офаничиваются мышцами гипотенара, т.е. имеется слабость только в мизинце. При плексопатии развивается тотальный парез мышц кисти, соответственно, затруднены движения во всех пальцах (сохраняются только разгибательные движения). Зона гипестезии при плексопатии распространяется по медиальной поверх­ности руки до плеча; при поражении С8 - только до средней трети предплечья.

 

СИМПТОМЫ

С8 сегмент

С8 корешок

Первичный нижний пучок плечево­го сплетения

Чувствительные расстрой­ства на плече

Отсутствуют

Отсутствуют

Имеются

Слабость  сгибания   пальцев

Только IV, V

Только IV, V

Всех пальцев

Положение головы

Нормальное

Наклон   в   здоровую сторону

Нормальное или наклон в больную сторону

Объем движений

Не изменен

Ограничены в    больную сторону

Ограничены в здоровую сторону

Проекционная точка

Отсутствует

Проекция межпозвонкового сустава С6-С7

Латеральнее    прикрепления    грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к ключице

Симптомы натяжения

Отрицательные

Положительные

Слабо положительные или отрицательные

Симптом Шпурлинга

Отрицательный

Положительный

Слабо положительный или отрицательный

Симптом Бертши

Отрицательный

Положительный

Слабо положительный или отрицательный

Фасцикуляции

Характерны

Нехарактерны

Нехарактерны

Глубокая  чувствительность

Не нарушена

Нарушена

Нарушена

ЦЕРВИКАЛГИЯ (ЦЕРВИКОБРАХИАЛГИЯ) + ГИПЕСТЕЗИЯ НА МЕДИАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

(D1, первичный нижний пучок плечевого сплетения)
При плексопатии чувствительность на мизинце - всегда нарушена, при поражении D1 - никогда. Парез межкостных (сведение-разведение пальцев) мышц наблюдается в обеих случаях; при поражении сплетения, кроме того, затруднено сги­бание пальцев.

СИМПТОМЫ

D1 сегмент

D1 корешок

Первичный нижний пучок плечевого сплетения

Чувствительные расстройства на мизинце

Отсутствуют

Отсутствуют

Имеются

Слабость сгибания  пальцев

Нет

Нет

Имеется

Положение головы

Нормальное

Наклон   в   здоровую сторону

Нормальное или наклон в больную сторону

Объем движений

Не изменен

Ограничен в больную сторону

Ограничен в здоровую сторону

Проекционная точка

Отсутствует

Проекция  межпозвонкового сустава С7-ТМ

Латеральнее    прикрепления    грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к ключице

Симптомы натяжения

Отрицательные

Положительные

Слабо положительные или отрицательные

Симптом Шпурлинга

Отрицательный

Положительный

Слабо положительный или отрицательный

Симптом Бертши

Отрицательный

Положительный

Слабо положительный или отрицательный

Фасцикуляции

Характерны

Нехарактерны

Нехарактерны

Глубокая        чувствительность

Не нарушена

Нарушена

Нарушена

 

 

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Топическая диагностика поражений нервной системы на шейном уровне

Вверх