Москва: +7(495)777-90-03

 

 

Виды и механизмы развития боли

Е.И. Анисимова
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Боль-понятие клинически и патогенетически неоднородное. Она отличается по интенсивности, локализации, субъективным проявлениям. Она может сопровождаться качественными, количественными сенсорными расстройствами разных модальностей чувствительности. По мере течения патологического процесса может страдать глубокая чувствительность и сложные виды чувствительности.

Все многообразие характеристик боли во многом связано с причиной и анатомической областью где возник болевой импульс. Этот факт является важным для понимания природы боли и для правильного патог-номоничного, механизм-базированного и симптом-ориентированного лечения.

В общей структуре боли можно выделить пять основных компонентов:
1. Перцептуальный, позволяющий определить место поражения.
2. Эмоционально-аффективный, отражающий психоэмоциональную реакцию на повреждение.
3. Вегетативный, связанный с рефлекторным изменением тонуса симпатико-адреналовой системы.
4. Двигательный, направленный на устранение действия повреждающего стимула.
5. Когнитивный, участвующий в формировании субъективого отношения к испытываемой в данный момент боли на основе накопленного опыта.

Фундаментальным аспектом является разделение боли по временным параметрам на 2 типа: острая и хроническая.

Острая боль - это новая сенсорная реакция с последующим включением эмоциональных, моторных, вегетативных и других факторов. Это сигнал о нарушении целостности организма, поверхностных или глубоких тканей, скелетных мышц, внутренних органов или гладкой мускулатуры. Длительность острой боли опре-деляется периодом восстановления тканей или функций поврежденного органа. Главным афферентом острой боли является латеральная или неоспиноталамическая система. Острые боли бывают: поверхностными, глубо-кими, висцеральными и отраженными.

Вместе с тем существует другой вид боли, который имеет патогенное значение для организма. Эта боль делает людей нетрудоспособными, снижает их активность, вызывает психо-эмоциональные расстройства, приводит к нарушениям микроциркуляции, является причиной или сопровождением депрессивных расстройств. Хроническая боль оторвалась от основного заболевания, она длится свыше периода нормального заживления ткани (более 3 месяцев). Главным отличием являются качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения.

На основании патофизиологических механизмов принято различать ноцицептивные и невропатические боли. Первый вид болей возникает когда повреждающий ткань раздражитель действует на периферические болевые рецепторы (боль при растяжении ткани, злокачественные инвазии, боль при воспалении, ишемии).

Основными характеристиками ноцщептжной боли являются:
1. Как правило хорошо локализуемые, четко описываемые боли (за исключением висцеральных и отраженных болей).
2. Быстрый регресс после прекращения действия периферического фактора и/или адекватной болеутоляющей терапии.
3. Высокая активность антиноцицептивных систем.

Длительно существующая ноцицептивная боль может привести к дисфункции центральных ноцицеп-тивных и антиноцицептивных систем на церебральном уровне. В связи с этим необходимо быстро устранить периферическую ноцицептивную боль.

Боль, возникающую в результате повреждения или изменений в соматосенсорной системе на цен-тральном или периферическом уровне относят к невропатическим. Невропатическая боль по клиническим характеристикам гораздо разнообразней ноцицептивных. Это определяется областью, обширностью, характе-ром, длительностью поражения а так же другими соматическими и психологическими факторами.

Уровень поражения нервной системы при невропатической боли. :
1. Периферическое
2. Спинальный ганглий (DRG)
3. Корешок и задний рог спинного мозга
4. Спинной/головной мозг, ствол, таламус
5. Симпатическая система

Общими характеристиками невропатической боли являются:
1. Персистирующий характер
2. Большая длительность
3. Неэффективность анальгетиков для ее купирования
4. Сочетание с вегетативной симптоматикой,
5. Многообразное сенсорное вовлечение, т.е. "+"чувствительные феномены: парестезии дизестезии (спонтанные или вызванные сенсорные неприятные ощущения), невралгия, гиперестезия(повышенная чувствительность на не болевой стимул), гипералгезия (повышенная чувствительность на болевой стимул), аллодиния(болевая реакция на не болевой стимул), или выпадения разных модальностей чувствительности или симптомы (гипалгезия, терманестезия, и.т.д.).

Проводниками невропатической боли служат разные по степени миелинизации и сенсорной модальности волокна: А-дельта (первичная острая боль, следует от анулоспиральных окончаний), С-волокна (поздняя болевая, температурная чувствительность, грубое прикосновение) симпатические волокна (С-волокна), А-бета механорецепторы (следует от цветкоподобных окончаний и осязательных менисков Меркеля).

Механизмы развития невропатической боли интенсивно изучаются на протяжении последних лет. При различных формах поражения нервной системы на разных уровнях и стадиях патологического процесса уча-стие разных механизмов развития боли может быть неодинаковым. Независимо от уровня поражения участву-ют как периферические так и центральные механизмы контроля боли, т.о. периферичекое повреждение нерва индуцирует центральные изменения.

В настоящее время выделено несколько периферических механизмов:
1. Патологическая (эктопическая) нейрональная активность в первичных афференнтах и в спинальном ганглии. Она развивается в результате изменения распределения, концентрации и/или генетических особенностей тетродотоксин-резистентных Na-каналов, специфичных для ноцицепторов.
2. Взаимодействие волокон (эфаптическое или перекрестное возбуждение или распространение возбуждения между демиелинизированными волокнами).
3. Ноцицептивная сенситизация (за счет выброса тканевых и плазменных алгогенов, субстанции Р, нейрокинина А, кальцитонин-ген-родственного пептида, которые приводят к изменению возбудимости нервных окончаний, генерации нервных импульсов и усилению ноцицептивного потока.).
4. Симпатико-сенсорный спраутинг (при регенерации нерва и повышение чувствительности к норадреналину и др.субстанциям).

Центральные механизмы:
1. Редукция сегментарного и супрасегментарного ингибируюшего контроля боли (нейроны заднего рога,
околоводопроводное серое вещество и ядра шва ствола и среднеко мозга).
2. Нарушение проекций нейрональных групп и их топографическая реорганизация.
3. Спраутинг А-Р волокон с поверхностью дорсального рога при гибели С-афферентов.
4. Центральная сенситизация, напрямую зависящая от внутриклеточного содержания рецепторов NMDA
(возбуждающих аминокислот).

Полученные данные о механизмах боли указывают на роль центральной и периферических уровней нервной систем в формировании хронической невропатической боли, которая при длительном патологическом процессе уже не откликается на стандартное лечение. Учитывая многоуровневую систему нарушений появи-лась возможность правильно подойти к терапии хронической невропатической боли и учесть механизм разви-тия боли (центральная, периферическая сенситизация или спраутинг симпатических афферентов) для адекват-ной терапии.

 

 

ЛИТЕРАТУРА
1. А.М.Вейн, Т.Г. Вознесенская, А.Б. Данилов и др.: Болевые синдромы в неврологической практике//Изд. М.: МЕДпресс
1999.-С13-85
2. Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д. Центральные механизмы боли// Изд.Л.: Наука, 1976,191с..
3. Под ред.проф. A.M. Вейна. Вегетативные расстройства. Руководство для врачей// Изд. М.:, 1998.-739С.
4. Dych P.J., Thomas P.K.: Peripherial neuropathy// Vol. I- II, 1984.- W.B.Saunders Company.
5. Melzach R.The management of pain// 1999.- W.B.Saunders Company.- pp.345-355, 815-831, 991-1002, 1523-153.
6. Nicholson B.D., Wolf С J., Attal N. Mechanisms of chronic pain// Vienna, Fustria.-1999.

 

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Виды и механизмы развития боли

Вверх