Москва: +7(495)777-90-03

 

 

Неврогенные болевые синдромы: патофизиология, особенности клинической картины, принципы терапии


М.Л.Кукушкин

ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва

Согласно классификации, разработанной экспертами Международной ассоциации поизучению боли (IASP) в 1994 г., систематизация болевых синдромов осуществляетсяс учетом двух основных факторов: место расположения болей (головные, лицевые,торакальные, абдоминальные, в спине и т.д.) и этиопатогенеза, (отражающегоосновную причину и ведущий механизм развития болевого синдрома). На основании этиопатогенеза все болевые синдромы подразделяются на три основные группы:соматогенные (ноцицептивные), неврогенные (невропатические) и психогенныеболевые синдромы.
Развитие неврогенных (невропатических) болевых синдромов происходит вследствиеповреждения или дисфункции структур периферической и/или центральной (ЦНС)нервной систем. К таким болевым синдромам относятся невралгии (тригеминальная,межреберная и др.), комплексный региональный болевой синдром, фантомно-болевойсиндром, болевые моно- или полиневропатии, деафферентационные боли, таламическиеболи и др. Термины "неврогенный" и "невропатический" применительно к болевому синдрому имеют одинаковое определение и используются в англоязычной литературекак взаимозаменяемые [1]. Вместе с тем в русскоязычной клинической семантике подтермином "невропатический" понимается повреждение периферических нервов, аповреждение структур ЦНС в зависимости от локализации обозначается какмиелопатия и энцефалопатия. В связи с этим для обозначения болей, обусловленныхповреждением нервной системы, мы будем использовать термин "неврогенные". Неврогенные болевые синдромы, возникающие при повреждении периферических нервов,относятся к невропатическим болевым синдромам, а при повреждении структур ЦНС -центральным болевым синдромам.

Клинико-патофизиологические особенности неврогенной боли

Неврогенные болевые синдромы часто рассматривают как один из клинических парадоксов. Действительно, пациенты с частичной или полной потерей чувствительности, вызванной повреждением периферических нервов или структур ЦНС,могут жаловаться на неприятные, в том числе и ярко выраженные болезненныеощущения в парализованной конечности.
Экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что неврогенные болевые синдромы возникают при вовлечении в патологический процесспериферических или центральных структур, участвующих в регуляции болевой чувствительности.
Причинами повреждения периферических нейрональных структур могут быть метаболические нарушения (диабетическая полиневропатия), травма(фантомно-болевой синдром, каузалгия), интоксикации (алкогольная полиневропатия), инфекционный процесс (постгерпетическая ганглионевропатия), механическоесдавление (невропатические боли в онкологии, радикулопатии при грыжахмежпозвонковых дисков). Наиболее частыми причинами возникновения центральныхболей считают травматические повреждения спинного и головного мозга, ишемическиеи геморрагические инсульты, приводящие к дефициту соматосенсорной чувствительности, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), сирингомиелия и др. Вместе с тем развитие центральных болей отмечается не тольков условиях органического повреждения структур ЦНС, но и при функциональных расстройствах. Около 2-3% больных, страдающих эпилепсией, испытывают боли во время ауры или парциальных судорог.
Клинические проявления неврогенной боли независимо от этиологических факторов иуровня повреждения во многом схожи и характеризуются продолжительной спонтанной(стимулонезависимой) болью, которая локализуется в области измененнойтактильной, температурной и болевой чувствительности, и стимулозависимымиболезненными проявлениями - гиперпатией, дизестезией, аллодинией. В клиническойкартине неврогенных болевых синдромов могут наблюдаться трофические изменениякожи, подкожной клетчатки, волос, ногтей, мышечного тонуса или локальные вегетативные нарушения в виде припухлости тканей, изменения дермографизма, цветаи температуры кожи. Стимулонезависимая боль может быть постоянной илипароксизмальной в виде стреляющей, сдавливающей или жгучей боли. При неполном, частичном повреждении периферических нервов, сплетений или дорсальныхспинномозговых корешков в большинстве случаев возникает острая периодическая пароксизмальная боль, подобная электрическому разряду, длящаяся несколько секунд. В условиях полного повреждения боли в денервированной области чаще имеютпостоянный характер.
Развитие неврогенных болей может быть отсроченным и возникать не только в моментповреждения структур нервной системы, но и с некоторой задержкой. Это обусловлено происходящими структурно-функциональными изменениями в системерегуляции болевой чувствительности.
Патофизиологические процессы, возникающие при повреждении структур периферической нервной системы, затрагивают механизмы генерации и проведенияноцицептивного сигнала в нервных волокнах, а также процессы контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Изменяется фенотип нервных волокон. Нервные волокна становятся чувствительными к незначительным механическим воздействиям, появляется спонтанная эктопическая активность.
Эктопическая активность возникает вследствие увеличения количества и изменения структуры натриевых каналов на мембране нервных волокон [2]. Она регистрируетсяв зонах демиелинизации и регенерации нерва, невромах, а также в нервных клетках дорсальных ганглиев, связанных с поврежденными аксонами. Эктопические разрядыимеют увеличенную амплитуду и длительность сигнала, что может приводить кперекрестному возбуждению в нервных волокнах и нейронах дорсального ганглия.Подобное перекрестное возбуждение волокон наблюдается только в условиях патологии и может служить основой для дизестезии и гиперпатии.
В норме аксоны периферических нервов нечувствительны к механическимраздражениям. В условиях повреждения изменяется фенотип ноцицептивных афферентов.Происходит синтез новых, нетипичных для данных нервов нейропептидов - галанина, вазоактивного интестинального полипептида, нейропептида Y, холецистокинина. Это приводит к тому, что легкое растяжение нерва при движении или толчки от пульсирующей артерии способны активировать нервное волокно и стать причиной болевых пароксизмов.
Повреждение периферических нервов или ноцицептивных структур спинного или головного мозга приводит к нарушению взаимодействия ноцицептивных структур имеханизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в ЦНС. Происходит увеличение возбудимости ноцицептивных нейронов в дорсальных рогах спинного мозга, таламических ядрах, соматосенсорной коре больших полушарий. Считается, что подобная активность нейронов не связана с периферическими стимулами, аобусловлена феноменом деафферентационной гипер чувствительности нейронов. Нейроны с ограниченным сенсорным входом становятся гиперчувствительными кнейромедиаторам, освобождающимся в синаптическую щель из поврежденных аксонов. Повышение чувствительности деафферентированных нейронов к нейромедиаторам связывают с увеличением на их поверхностной мембране количества соответствующихрецепторов, что является нормальной компенсаторной реакцией на повреждениенейрональных структур. Одновременно с повышением возбудимости нейронов повреждение периферических нервов приводит к гибели части ноцицептивных нейроновв структурах спинного и головного мозга. Гибель нейронов в этих условиях обусловлена чрезмерным выбросом в синаптическую щель возбуждающих аминокислот инейрокининов, обладающих цитотоксическим действием. Последующее замещение погибших нейронов клетками глии приводит к повышению концентрации внеклеточного К+, развитию устойчивой деполяризации нейронов и повышению их возбудимости.
Одновременно с гибелью ноцицептивных нейронов возникает дефицит опиоидного, глицин- и ГАМКергического торможения. Это способствует увеличению возбудимости нейронов широкого динамического диапазона, получающих одновременно вход от тактильных и ноцицептивных афферентов. Неконтролируемая в этих условиях гиперактивность нейронов широкого динамического диапазона служит патофизиологической основой аллодинии, так как в данном случае сознание воспринимает усиленный и длительный разряд этих нейронов, активируемыхтактильными стимулами, как боль.
Дегенерация первичных терминалей и транссинаптическая гибель нейронов структур ЦНС инициирует пластические процессы, приводящие к новым межнейронным взаимодействиям. В условиях повышенной возбудимости нейронов и снижения нейромедиаторного торможения возникают агрегаты гиперактивных нейронов. Их формирование осуществляется синаптическими и несинаптическими механизмами. В условиях недостаточности торможения облегчаются синаптические межнейронные взаимодействия, происходит активация "молчащих" ранее неактивных синапсов и объединение близлежащих гиперактивных нейронов в единую сеть с самоподдерживающейся активностью. Такая реорганизация приводит к появлению стимулонезависимой боли. Дизрегуляционные процессы затрагивают не только первичное ноцицептивное реле, но и распространяются на высшие структуры системы болевой чувствительности. Контроль за проведением ноцицептивных импульсов состороны супраспинальных антиноцицептивных структур при неврогенных болевыхсиндромах становится неэффективным.
Наряду с повышением возбудимости периферических и центральных структур системыболевой чувствительности в условиях формирования неврогенного болевого синдрома достаточно часто в области нарушения иннервации меняется тонус скелетных мышц,приводящий к образованию болезненных мышечных уплотнений (миофасциальныетриггерные участки). Их растяжение, пальпация или сдавление вызывают боль. Необходимо подчеркнуть, что болезненное напряжение мышц является важнейшим звеном в хронизации болевых синдромов. Боль в данном случае обусловлена возбуждением ноцицепторов мышц, которые, активируясь, приводят к развитию "нейрогенного воспаления", связанного с секрецией из возбужденных терминалей С-афферентов нейрокининов (субстанция Р, нейрокинин А), которые способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов медиаторов воспаления -ПГЕ2, цитокинов (интерлейкины, фактор некроза опухоли) и биогенных аминов. В свою очередь медиаторы воспаления, взаимодействуя с мембраной нервных окончаний,еще больше повышают возбудимость ноцицептивных волокон, способствуя развитию гипералгезии.
Учитывая особенности патогенеза неврогенных болевых синдромов, оправданными принципами лечения данной патологии будут средства, обеспечивающие подавление патологической активности периферических пейсмекеров и гипервозбудимых нейронов, объединенных в сетевой генератор.

Патогенетические принципы лечения неврогенной боли

Лекарственными средствами первой линии при терапии неврогенных болевых синдромов считаются 3 группы препаратов - антидепрессанты, антиконвульсанты и местные анестетики [3].
Рандомизированные исследования с использованием двойных слепых плацебо-контролируемых методов убедительно продемонстрировали анальгетическую эффективность антидепрессантов (трициклической структуры и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) [3, 4].
Механизмы, опосредующие анальгетические эффекты антидепрессантов при терапии неврогенных болевых синдромов, включают активацию нисходящих супраспинальных серотонин - и норадрен алинергических антиноцицептивных систем. Кроме того, экспериментально установлено, что амитриптилин способен также блокировать каналы для ионов Na+ как в периферических нервных волокнах, так и на мембране нейронов[5, 6].
Препараты, использующиеся при лечении эпилепсии, широко применяются впрактической медицине и у пациентов с неврогенными болевыми синдромами. Несмотряна большое химическое разнообразие, антиконвульсанты в зависимости от механизмадействия могут быть разделены на три класса:
o Блокаторы потенциалзависимых натриевых каналов (дифенин, вальпроат натрия, карбамазепин, ламотриджин).
o Препараты, усиливающие ГАМКергическую нейромедиацию (бензодиазепины, барбитураты, вальпроат натрия, габапентин, оксибутират натрия).
o Препараты, блокирующие выделение возбуждающих аминокислот (ламотриджин).
Многие из противосудорожных препаратов сочетают в себе два или даже три из названных способов влияния на возбудимость нейрональных мембран, в конечномитоге обеспечивая торможение гиперактивированных нейронов.
Анальгетический эффект антиконвульсантов, осуществляющих преимущественно блокаду потенциалзависимых натриевых каналов (дифенин, карбамазепин), достигается торможением эктопических разрядов, возникающих в поврежденном нерве и снижением возбудимости центральных нейронов [8]. При этом предотвращение спонтанной генерации эктопических импульсов достигается концентрацией в 2-3 раза меньшей,чем необходимо для блокирования нормальных импульсов в неповрежденном нерве. Эффективность карбамазепина продемонстрирована у пациентов с тригеминальной невралгией [3], диабетической невропатией [9], фантомно-болевым синдромом [10], но не у пациентов с постгерпетической невралгией [9]. Дифенин (фенитоин) такжеустраняет болевые проявления у пациентов с невралгией тройничного нерва или диабетической невропатией, однако он менее эффективен, чем карбамазепин [3], и в большей степени вызывает сонливость и двигательные расстройства [11].
Ламотриджин, блокируя потенциал зависимые натриевые каналы, ограничивает выделение возбуждающих аминокислот из центральных терминалей ноцицепторов и темсамым снижает сенситизацию ноцицептивных нейронов. Его терапевтическая эффективность продемонстрирована у пациентов с невралгией тройничного нерва[12], диабетической невропатией [13], центральными болевыми синдромами [14].
Среди антиконвульсантов, усиливающих ГАМКергическое торможение, в клинике прилечении неврогенных болевых синдромов используют клоназепам, феназепам, препараты вальпроевой кислоты и оксибутират натрия [15]. Бензодиазепины (клоназепам, феназепам) увеличивают аффинитет ГАМК к своим рецепторам и тем самым усиливают торможение сенситизированных нейронов. Эффективность клоназепама и феназепамапродемонстрирована у пациентов с невропатическими и центральными болевыми синдромами. Препараты вальпроевой кислоты используются для лечения невропатических болевых синдромов [15] и профилактики возникновения приступов мигрени [16]. Вместе с тем в двойномом слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании у пациентов с центральным болевым синдром вследствие повреждения спинного мозга не было получено доказательств эффективностикупирования боли вальпроатом [17].
Около 10 лет в клинической практике применяется новый антиконвульсант габапентин, который создавался как структурный аналог ГАМК. Точный механизм подавляющего действия габапентина на возбудимость нейронов до настоящего времени неустановлен. Вместе с тем показано, что габапентин взаимодействует с -2--субъединицами потенциалзависимых Са2+- каналов и тормозит вход ионов Са2+ внейроны, увеличивает синтез ГАМК, стимулируя активность глутамат декарбоксилазы, снижает количество глутамата - возбуждающего нейромедиатора, и модулирует активность NMDA-рецепторов [18]. Анальгетическая эффективность габапентина была выявлена в широкомасштабных плацебо-контролируемых клинических исследованиях упациентов с болевой диабетической невропатией [19] и постгерпетической невралгией [20]. Положительный терапевтический результат габапентина был также продемонстрирован у пациентов с посттравматической невропатией и центральным болевым синдромом [21].
У пациентов с невропатическими болевыми синдромами широкое применение нашли местные анестетики (лидокаин) и антиаритмики (мексилетин), которые, блокируя натриевые каналы, вызывают стабилизацию возбудимых мембран и прекращение генерации потенциалов действия [9]. У пациентов с невропатическими болями внутривенное введение лидокаина или мексилетина per os эффективно редуцирует дизестезию, парестезию и пароксизмы боли [9]. Наряду с четким влиянием навозбудимость периферических нервных структур нельзя отрицать и центральный механизм обезболивающего действия лидокаина и мексилетина. В двойном слепомплацебо-контролируемом исследовании доказана высокая эффективность внутривенного введения лидокаина для купирования спонтанных и вызванных болевых проявлений упациентов с центральными болями вследствие повреждения структур спинного иголовного мозга [22].
Положительный результат при лечении невропатических болевых синдромов достигается и при локальном (местном) использовании местных анестетиков, которые, блокируя эктопическую импульсацию в поврежденных периферических нервах, устраняют болевую симптоматику [23]. Клиническое использование местных анестетиков (лидокаина) в виде геля или пластырей, наносимых на кожу в области зоны болезненности, показало их высокую терапевтическую эффективность при постгерпетической невралгии, болевой диабетической полиневропатии, комплексном регионарном болевом синдроме, при постторакотомических и постмастэктомических болях, у пациентов с радикулопатиями [24]. Применение лидокаинового пластыря невызывало серьезных побочных реакций и хорошо переносилось пациентами.
Миорелаксанты центрального действия (баклофен, толперизон, тизанидин) широкоиспользуются для купирования болевых проявлений у пациентов с заболеваниями ЦНС.
Баклофен относится к агонистам ГАМКВ-рецепторов и, угнетая преимущественно наспинальном уровне интернейроны, обладает выраженным антиспастическим и анальгетическим действием. Как правило, баклофен используется при лечении болезненных мышечных спазмов у пациентов с поражением структур спинного иголовного мозга.
Толперизона гидрохлорид в течение многих лет применяется как миорелаксант центрального действия для терапии болезненного мышечного спазма при дегенеративных и воспалительных заболеваниях нервной системы. Структура толперизона гидрохлорида близка к структуре местных анестетиков, особенно лидокаина, и основной механизм действия толперизона связан с редуцированием натриевого тока на мембране нервных волокон и клеток. Такое действие толперизона способствовало расширению терапевтических возможностей препарата. Показана высокая терапевтическая эффективность толперизона у животных с моделями невропатической и центральной боли [25]. Его обезболивающее действие связано сподавлением эктопической активности в поврежденных С-афферентах и уменьшением возбудимости центральных ноцицептивных нейронов. Данный результат достигается блокадой натриевых каналов, контролирующих амплитуду эктопических потенциаловдействия в поврежденных нервных волокнах, секрецию глутамата и нейрокининов изцентральных терминалей С-афферентов и возбудимость нейронов в структурах спинного и головного мозга. Препарат реализует свое действие, избирательно ослабляя патологический спазм мышц, не влияя в терапевтических дозах нанормальные сенсорные и двигательные функции ЦНС (мышечный тонус, произвольные движения, координацию движений) и не вызывая мышечной слабости и атаксии. Толперизон - единственный центральный миорелаксант, имеющий готовую лекарственную форму для парентерального применения. Важным преимуществом толперизона, выделяющим его в группе центральных миорелаксантов, является отсутствие седативного эффекта и привыкания.
Миорелаксирующее и обезболивающее действие тизанидина обусловлено подавлением выброса возбуждающих аминокислот в нейронах спинного мозга вследствие активации тизанидином пресинаптических 2-адренорецепторов. Используется в основном притерапии болезненных спастических состояний у пациентов с рассеянным склерозом.
Обоснованность применения опиоидных анальгетиков для лечения неврогенных болевых синдромов до настоящего времени остается открытой. И экспериментальные, иклинические работы по этому вопросу противоречивы. У животных на модели болевой невропатии, вызванной частичным повреждением седалищного нерва, показано, что агонисты опиоидных рецепторов могут подавлять механическую аллодинию и гипералгезию [26]. В то же время системное введение морфина задерживало, но не предотвращало развитие болевых проявлений у животных с полной перерезкой седалищного нерва [27] или даже усиливало болевое поведение животных сдорсальной ризотомией [28].
В клинических исследованиях прослеживается схожая тенденция - от полной резистентности неврогенной боли к действию наркотических анальгетиков довозможности снижения боли у пациентов с невропатическими болевыми синдромам и более высокими дозами опиоидов [29].
Возможными причинами резистентности неврогенных болевых синдромов к терапии наркотическими анальгетиками считают уменьшение количества опиоидных рецепторовв дорсальных рогах спинного мозга вследствие периферической денервации [30], а также усиление синтеза холецистокинина, являющегося эндогенным ингибитором опиоидопосредованной аналгезии [31]. Следует дополнить, что неврогенные болевые синдромы требуют проведения длительной курсовой терапии и, следовательно, назначение высоких доз опиоидов существенно повышает риск развития толерантности, зависимости и нейротоксичности, проявляющейся миоклональными судорогами, гипералгезией и галлюцинациями [32]. Исключением среди анальгетиков центрального действия является трамадол. Трамадол относится к нетипичным опиоидам, сочетая в себе способность связываться с -опиоидными рецепторами и ингибировать обратный захват серотонина и норадреналина в нервных синапсах. Клиническая эффективность трамадола проверялась в рандомизированных двойныхслепых плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с болевыми полиневропатиями различного генеза [33]. Доказано, что трамадол существенно подавлял боль и аллодинию при среднесуточной дозе 347 мг.
В последние годы внимание исследователей сфокусировано на использовании антагонистов NMDA-рецепторов для лечения неврогенных болевых синдромов. Экспериментально показано, что системное или внутриспинальное введение кетаминаили мемантина тормозит поведенческие проявления боли и патологическую активность нейронов у животных с невропатической и центральной болью [34]. В многочисленныхклинических рандомизированных двойных слепых и плацебо-контролируемыхисследованиях доказана терапевтическая эффективность кетамина у пациентов сфантомно-болевым синдромом [35], постгерпетической невралгией [36], невропатической болью [37], центральным болевым синдромом, вызванным повреждением спинного мозга [36]. Получен также положительный результат [38] приэпидуральном введении кетамина у пациента с комплексным регионарным болевым синдромом (тип II). У пациентов с неврогенными болями терапевтический эффект сопровождается устранением вторичной гипералгезии, аллодинии, феномена"взвинчивания" и постоянной стимулонезависимой боли [36]. Кетамин может вводиться внутривенно, внутримышечно, подкожно или перорально в дозах, в 10-20раз меньших, чем требуется для выключения сознания при проведении хирургических вмешательств. Главной проблемой в терапии антагонистами NMDA-рецепторов являетсяих психотропное действие, которое может проявляться зрительными расстройствами (изменение восприятия цвета), головокружением, сенестопатиями, тревогой,агрессией. Эти симптомы могут быть редуцированы при сочетанном использовании кетамина и бензодиазепинов. В связи со сказанным, кетамин в настоящее время рекомендуется применять в качестве ургентной терапии у пациентов с труднокупируемыми болевыми синдромами в условиях стационара [36].
Лечение неврогенных болевых синдромов представляет существенную трудность, так как знание механизмов, лежащих в основе данной патологии, еще достаточно фрагментарно и набор терапевтических средств, несмотря на их многообразие,ограничен.
Долгое время тактика лечения пациентов с неврогенными болевыми синдромам и основывалась на характере испытываемых ими болей. Например, пациенты с плохо локализуемыми жгучими болями получали трициклические антидепрессанты, в то времякак пациентам с острой, простреливающей, "подобной удару тока" болью назначались антиконвульсанты [39]. В настоящее время подобной тактики лечения невропатических болей придерживается все меньшее число врачей, так как болевые проявления у пациентов с неврогенными болевыми синдромами обусловлены комплексом патологических изменений в поврежденном нерве и центральных структурах ноцицептивной системы.
Клинический анализ пациентов с неврогенными болевыми синдромами должен включать оценку неврологического статуса пациентов. Тщательно тестируется тактильная, вибрационная, температурная и болевая чувствительность. Определяется характеризменений чувствительности - сниженная, усиленная или извращенная. Дается подробное описание болевых проявлений. Устанавливается характер фоновой, спонтанной (стимулонезависимой) и стимулозависимой (гиперпатия, дизестезия,аллодиния, гипералгезия) боли.
Дифференцированная патогенетическая терапия строится на основании детальнособранной клинической характеристики невропатических болей.
Имеющийся сегодня арсенал экспериментальных и клинических данных свидетельствуето том, что стреляющая пароксизмальная боль (например, при невралгии тройничного нерва) обусловлена эктопическими разрядами, генерируемыми поврежденными нервными волокнами. Возникновение этих разрядов связывают с повышенной плотностью каналов для ионов Na+ в поврежденном нерве и, следовательно, использование блокаторов натриевых каналов (например, карбамазепин), стабилизирующих возбудимые мембраны, будет оправданным при данной симптоматике.
Нарушение центрального торможения ноцицептивных нейронов у пациентов с неврогенными болевыми синдромами является причиной жгучей постоянной болезненности. В спинном мозге контроль за возбудимостью ноцицептивных нейронов осуществляют ГАМК, глицин и нисходящее супраспинальное торможение, которое опосредуется серотонин-, норадреналин- и опиоидергическими системами. В связи сэтим назначение антидепрессантов, трамадола, активирующих эндогенную системуконтроля боли, будет эффективно подавлять жгучую постоянную боль. Аналогичный результат отмечается и у антиконвульсантов, увеличивающих активность ГАМКергической системы в спинном мозге.
Патофизиологической основой парестезий и дизестезий считаются эктопические разряды в поврежденных нервных волокнах и перекрестное возбуждение в нейронах дорсальных ганглиев. И, следовательно, препараты, блокирующие натриевые каналы,могут с успехом применяться при данной симптоматике.
У пациентов с невропатическими болями частым симптомом является аллодиния. Центральным механизмом развития аллодинии считают нарушение ГАМК- иглицинергического торможения ноцицептивных нейронов в дорсальных рогах спинного мозга с одновременным усилением NMDA-опосредованного возбуждения. Поэтому использование препаратов, усиливающих ГАМКергическое торможение (клоназепам, габапентин) и подавляющих активность NMDA-рецепторов (кетамин), будет вполне оправданным.
Для купирования вторичной гипералгезии, возникающей вследствие усиления ноцицептивного афферентного потока и избыточного выделения возбуждающих аминокислот в дорсальных рогах спинного мозга у пациентов с невропатическими болями, обоснованным будет применение местных анестетиков, обеспечивающих торможение эктопических разрядов, и антагонистов NMDA-рецепторов.
Очевидно, что индивидуальный подбор лекарственных средств, основанный наклинико-патофизиологической характеристике, может обеспечить рациональную терапию в каждом конкретном случае у пациентов с неврогенными болевыми синдромами.

 

 

Литература

1. Classification of chronic pain: descriptions of chronicpain syndromes and definitions of pain terms/prepared by InternationalAssociation for the Study of Pain, Task Force on Taxonomy; editors, H.Merskey,N.Bogduk. - 2nd ed. Seattle.: IASP Press, 1994.
2. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина. 2004.
3. Rowbotham MC, Petersen KL, Davies PS et al. In: Progress in pain research andmanagement (Eds) Devor M., Rowbotham M.C., Wiesenfeld-Hallin Z., IASP Press,Seattle. 2000; 16: 833-55.
4. Sindrup SH, Brosen K, Gram LF. Clin Neuropharmacol 1992; 15: 380A-381A.
5. Brau ME, Dreimann M, Olschewski A et al. Anesthesiology 2001; 94: 137-44.
6. Gerner P, Mujtaba M, Sinnott CJ et al. Anesthesiology 2001; 94: 661-7.
7. Smith HS, Sang CN. Eur J Pain 2002; 6 (Suppl. B): 13-8.
8. Dickenson AH, Chapman V. In: Progress in pain research and management (Eds)Devor M., Rowbotham M.C., Wiesenfeld-Hallin Z., IASP Press, Seattle. 2000; 16:875-95.
9. Rowbotham MC. In: Pain 2002 - an updated review (Ed.) Giamberardino A. M.,IASP Press, Seattle. 2002; р. 165-76.
10. Кукушкин М.Л., Иванова А.Г., Овечкин А.М. и др. Анестезиол. и реаниматол.1996; 4: 39-42.
11. Jensen TS. Eur J Pain 2002; 6 (Suppl. A): 61-8.
12. Lunardi G, Leandri M, Albano C et al. Neurology 1997; 48: 1714-7.
13. Eizenberg E, Lurie Y, Braker C et al. Neurology 2001; 57: 505-9.
14. Vestergaard K, Andersen G, Gottrup H et al. Neurology 2001; 56: 184-90.
15. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. чл.-корр. РАМНА.М.Вейна. М.: МЕДпресс-информ, 2001.
16. Cutrer FM, Limmroth V, Moskowitz MA. Cephalalgia 1997; 17: 93-100.
17. Drewes AM, Andreasen A, Poulsen LH. Paraplegia 1994; 32: 565-9.
18. Dickenson AH, Matthews EA, Suzuki R. Eur J Pain 2002; 6 (Suppl. A): 51-60.
19. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR et al. JAMA 1998; 280 (21): 1831-6.
20. Rowbotham MC, Harden N, Stacey B et al. JAMA 1998; 280 (21): 1837-42.
21. Attal N, Brasseur L, Parker F et al. Eur Neurol 1998; 40: 191-200.
22. Attal N, Brasseur L, Guirimand F et al. In: Progress in pain research andmanagement (Eds) Devor M., Rowbotham M.C., Wiesenfeld-Hallin Z., IASP Press,Seattle. 2000; 16: 863-74.
23. Attal N, Brasseur L, Chauvin M et al. Pain 1999; 81: 203-9.
24. Watson CP. Topical local anesthetics for neuropathic pain. In Progress inpain research and management (Eds) Hansson P.T., Fields H.L., Hill R.G.,Marchettini P., IASP Press, Seattle.2001; р. 215-21.
25. Кукушкин М.Л., Графова В.Н., Смирнова В.С. и др. Боль. 2004; 2: 51-6.
26. Desmeules JA, Kayser V, Guilbaud G. Pain 1993; 53: 277-85.
27. Кукушкин М.Л., Смирнова В.С., Горизонтова М.П. и др. Клин. и экспер. тер.1993; 6: 11-3.
28. Yamamoto T, Mizuguchi T. Pain 1991; 47: 353-8.
29. Jadad AR, Carroll D, Glynn CJ et al. Lancet 1992; 339: 1367-71.
30. Zang X, Bao L, Shi TJ et al. Neuroscience 1998; 82: 223-40.
31. Antunes-Bras JM, Laporte AM, Benoliel JJ et al. J Neurochem 1999; 72:858-67.
32. Crain SM, Shen KF. Pain 2000; 84: 121-31.
33. Sindrup SH, Andersen G, Madsen C et al. Pain 1999; 83: 85-90.
34. Suzuki R, Matthews E, Dickenson A. Pain 2001; 91: 101-9.
35. Nikolajsen L, Hansen CL, Nielsen J et al. Pain 1996; 67: 69-77.
36. Eide PK. Clinical trials of NMDA-receptor antagonists as analgesics. In:Progress in pain research and management (Eds) Devor M., Rowbotham M.C.,Wiesenfeld-Hallin Z., IASP Press, Seattle 2000; 16: 817-32.
37. Felsby S, Nielsen J, Arendt-Nielsen L et al. Pain 1995; 64: 283-91.
38. Takahashi H, Miyazaki M, Nanbu T et al. Pain 1998; 75: 391-4.
39. Jensen TS. Eur J Pain 2002; 6 (Suppl. B): 3-11


Источник: https://www.con-med.ru

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Неврогенные болевые синдромы: патофизиология, особенности клинической картины, принципы терапии

Вверх