Журнал «ЛФК и Массаж», №3(39), 2007

Применение средств гидрокинезотерапии в лечении миофасциального болевого синдрома шейного отдела позвоночника

В.А. Епифанов, И.И. Глазкова

Московский государственный медико-стоматологический университет

Миофасциальный болевой синдром (МФБС) - одно из самых распространенных патологических состояний, проявляющихся ощущением боли в определенных участках скелетных мышц. МФБС встречается как самостоятельно, так и сопровождает вертеброгенные заболевания нервной системы [4; 7; 8], которые в настоящее время широко распространены в развитых странах, и, по данным экспертов ВОЗ, встречаются более чем у 90% населения. Миофасциальный болевой синдром является частой причиной головной боли, боли в области шеи, плеча, поясницы, и как следствие этого - источник утраты трудоспособности, снижения эффективности труда и качества жизни [5; 8; 10]. Несмотря на многочисленные терапевтические методы лечения и предотвращения рецидивов, нельзя сказать, что решение данной проблемы успешно завершено. Короткие сроки ремиссии, рост продолжительности нетрудоспособности, высокая инвалидизация пациентов (до 14,6%) указывают на недостаточную эффективность существующих методов лечения и профилактики МФБС, так как часто не принимаются во внимание причины, патогенез и механизм формирования миофасциального болевого синдрома. Поиск новых средств и методов восстановительного лечения больных МФБС остается важной и актуальной медико-социальной проблемой [2, 3, 4].

Цель нашего исследования - разработать научно-обоснованный метод восстановительного лечения больных МФБС средствами гидрокинезотерапии и оценить эффективность влияния физических упражнений в воде (гидрокинезотерапии) на клиническое течение МФБС.

Работа проводилась на базе физиотерапевтического отделения ГКБ № 15.

Под нашим наблюдением находилось 124 пациента с миофасциальным болевым синдромом, из них мужчины - 56 (45,2%), женщины - 68 (54,8%). Все больные были разделены на основную и контрольную группы. В основной группе (92 человека) пациенты проходили лечение по специально разработанной программе комплексного восстановительного лечения, составленной с учетом степени выраженности МФБС. В контрольной группе 32 пациента, сопоставимые с основной группой по возрасту, полу, степени выраженности МФБС, получали лечение по общепринятой методике восстановительного лечения, включающей традиционные средства лечебной физкультуры и физиотерапии. При распределении больных по возрасту выявилось преобладание данной патологии в возрастной группе от 30 до 50 лет (66,2%), при?чем у женщин чаще, чем у мужчин, что составило 66,2 и 60,7% соответственно. Сравнительный анализ распределения пациентов основной и контрольной групп в зависимости от периода заболевания показал, что основной процент больных 49 (53,3%) пациентов основной группы и 17 (53,1%) - контрольной группы находились в подостром периоде заболевания. В остром периоде заболевания находилось 25 пациентов (27,1%) основной группы и 10 пациентов (31,2%) контрольной группы, В периоде клинической ремиссии МФБС находилось 18 (19,6%) пациентов основной группы и 5 (15,6%) пациентов контрольной группы, При этом больные с сопровождающими МФБС дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника находились в состоянии полной ремиссии вертебрального синдрома, не менее 4-х месяцев. Продолжительность заболевания у пациентов варьировала от 1 года до 29 лет, причем наиболее часто встречались пациенты с продолжительностью заболевания от 6 до 10 лет - 74 человека (59,7%). Продолжительность заболевания от 2 до 5 лет отмечалась у 27 больных, что составило 21,7%. Реже встречались пациенты 4 (3,2%) с продолжительностью заболевания до 1 года. У 19 больных (15,3%) продолжительность заболевания составила более 10 лет.

Анализ факторов, провоцирующих болевой синдром, показал преобладание статического перенапряжения, которое отмечалось у 37 (29,8%) пациентов. Физическая нагрузка 32 (25,8%) занимала второе место среди факторов, провоцирующих обострение заболевания, психо-эмоциональная перегрузка отмечалась у 24 (19,4%) пациентов. Сочетание физических и статических перегрузок наблюдалось у 19 (15,3%) больных, сочетание физических, статических и психо-эмоциональных перегрузок отмечалось у 12 (9,7%) больных.

Всем пациентам при поступлении в стационар проводилось клинико-функциональное обследование, включающее общеклиническое, нейроортопедическое обследование, мануально-мышечное тестирование, функциональные пробы и инструментальные методы исследования: (рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, элетyографию мышц шеи и плечевого пояса, ультразвуковое исследование связочного аппарата шейного отдела позвоночника). Большое значение придавалось пальпаторному исследованию области шеи и плечевого пояса. Для этого мы использовали способ кинестезической пальпации по Дж. Тревелл и Д. Симоне (1989). Обследование проводилось в исходном положении пациента - лежа на животе, спине с целью разгрузки позвоночника и уменьшения напряжения мышц шеи и плечевого пояса, а также в исходном положении - сидя. Функциональное исследование позволило выявить миофасциальные триггерные пункты (МФТП), получить информацию о силе мышц и мышечных групп шейного отдела позвоночника, анализировать механизм исполнения двигательного стереотипа как системы активных целенаправленных движений.

При обследовании у всех больных были выявлены миофасциальные гипертонусы и миофасциальные активные и латентные триггерные пункты в мышцах шеи и плечевого пояса, обладающие способностью вызывать мышечный спазм и тем самым обеспечивать распространение напряжения по мышечной цепи. При активации триггерных пунктов выявлялся характерный болевой паттерн.

Основу клинической картины у всех больных составлял болевой синдром, выраженность которого зависела от степени миофасциального синдрома, а также ограничение движений и вынужденное положение головы и шеи. У пациентов с латентными МФТП боль возникала только при движении или при пальпации мышцы. У больных с МФТП боль была спонтанной, носила постоянный, ежедневный, монотонный характер, по интенсивности уровень боли варьировал от умеренной раздражающей до истощающей. Интенсивность боли в покое, определенная по ВАШ (визуальная аналоговая шкала, A.M. Вейн, 1999), в зоне активного МФТП в исходном состоянии находилась в среднем в пределах 6,0±2,2 баллов, при пальпации -7,1+2,5 балла. Соответствующие показатели в области латентного МФТП составили 3,3±2,1 и 6,0±2,6 баллов соответственно.

Наиболее часто встречалось поражение МФТП трапециевидной мышцы - 72 (78,3%) пациента основной и 22 (68,8%) контрольной групп; лестничные мышцы - 60 (65,2%) и 22 (68,8%) соответственно; мышцы, поднимающей лопатку, - у 59 (64,1%) больных основной и 19 (59,4%) контрольной групп.

Оценка выраженности миофасциального болевого синдрома проводилась по предложенным А.Ф. Хабировым (1995) - количество ТТ в пораженной мышце; выраженность боли при пальпации ТТ; болевой паттерн; продолжительность болезненности ТТ; степень иррадиации боли при пальпации ТТ.

По степени тяжести миофасциального болевого синдрома все больные были разделены на три группы (см. табл. 1): МФБС легкой тяжести (1 степени) - наблюдался у 24 (19,4%) больных и проявлялся местной болезненностью, локальным уплотнением, судорожным ответом мышц с миофасцитy и периостальными гипертонусами, болевым паттерном, наличием невыраженных вегетативных расстройств, проявляющихся местными изменениями - пиломоторной реакцией и потливостью.

МФБС средней тяжести (2 степени) - выявлен у 70 (56,4%) больных, проявлялся совокупностью вышеперечисленных симптомов, психовегетативными сдвигами, умеренными вегетативными расстройствами, изменением двигательного стереотипа и формированием патологического двигательного стереотипа. Клинически наблюдался верхний перекрестный синдром, образующийся вследствие дисбаланса в мышцах шеи и плечевого пояса: гипертонуса мышц - верхних фиксаторов плечевого пояса и гипотонии мышц - нижних фиксаторов плечевого пояса; гипертонуса большой и малой грудных мышц и гипотонии мышц межлопаточной области; гипертонуса глубоких разгибателей головы и шеи и гипотонии глубоких сгибателей головы и шеи.

МФБС тяжелой (3 степени) выявлен у 30 (24,2%) больных, характеризовался всем симптомокомплексом: местной болью миофасциальных и других триггерных пунктов, патологическим двигательным стереотипом, выраженной вегетативной дисфункцией, несперифическими иммунными и эндокринными расстройствами, нарушениями сна и депрессией. Клинически проявлялся распространенной, мозжащей, разлитой, диффузной мышечной болью.

Таблица 1

Распределение пациентов основной и контрольной групп по степени выраженности МФБС

Степень МФБСОсновная группа n=92Контрольная группа n=32Всего n=124
Первая (легкая)19(20,6%)5(15,6%)24(19,4%)
Вторая (средняя)51 (55,4%)19(59,4%)70(56,4%)
Третья (тяжелая)22(23,9%)8 (25%)30 (24,2%)

При ультразвуковом исследовании у большинства обследованных нами больных основной 47 (51,1%) и 18 (56,2%) контрольной групп при сканировании в связочно-мышечном комплексе шейного отдела позвоночника визуализировались гиперэхогенные фокусы округлой формы с ровными краями диаметром от 2 до 5 мм, что расценивается нами как миофасциальные триггерные пункты, которые локализуются в обследуемых связках и мышцах. Возможность диагностировать с помощью ультразвукового сканирования триггерные пункты в фиксационных структурах позвоночника мы считаем особенно важной с клинической точки зрения, так как часто именно эти активные триггерные точки являются источниками постоянной боли и развития рефлекторных нейротрофических синдромов.

Изучение биоэлектрической активности мышц шеи и плечевого пояса позволило дать характеристику общего состояния мышечного аппарата пациента. Электрография мышц шеи и плечевого пояса проводилась в состоянии покоя, тонического напряжения и произвольного мышечного сокращения с постоянных мест приложения электрода в области двигательной точки мышцы, для записи потенциалов применялись поверхностные биполярные электроды. Обработка данных электрографии показала увеличение биоэлектрической активности мышц шеи и плечевого пояса в состоянии покоя у большинства больных основной (68,3%) и контрольной (31,7 %) групп, что свидетельствовало о гипертонусе мышцы в состоянии покоя (табл. 2). При произвольном мышечном сокращении отмечалось снижение амплитуды мышечного сокращения обследуемых мышц, что говорило о недостаточной величине усилия, развиваемого той или иной мышцей (табл. 3). Нами выявлены прямо пропорциональная зависимость увеличения биоэлектрической активности мышц шеи и плечевого пояса в состоянии покоя и снижение амплитуды сокращения при произвольном мышечном сокращении от степени выраженности миофасциального болевого синдрома. Чем выше степень МФБС, тем большее количество мышечных групп находится в состоянии повышенной биоэлектрической активности в покое и со сниженной и неравномерно увеличивающейся амплитудой биоэлектрической активности во время тонических реакций и произвольном мышечном сокращении.

Таблица 2

Зависимость гипертонуса мышц шеи и плечевого пояса в состоянии покоя от степени выраженности миофасциального болевого синдрома у больных основной и контрольной групп

МышцыОсновная группа (n=92)Контрольная группа (n=32)
степень МФБСстепень МФБС
123123
(n=19)(n=51)(n=22)(n=5)(n=19)(n=8)
аб%аб%аб%аб%аб%аб%
паравертебральные мышцы ШОП631,63568,62195,4240,61157,9787,5
лестничные210,53874,52090,91578,9787,5
грудино-ключично-сосцевидная2752,91881,8947,9787,5
трапециевидная315,82752,92195,42401368,4787,5
над- и подостные631,62651,01986,42 1789,5787,5
мышца, поднимающая лопатку842,12956,9221001201368,4562,5
дельтовидная1532345,11254,5631,6337,5

Таблица № 3

Снижение амплитуды произвольного мышечного сокращения мышц шеи и плечевого пояса больных основной и контрольной групп с миофасциальным болевым синдромом

МышцыОсновная группа (п=92)Контрольная группа (n=32)
степень МФБСстепень МФБС
123123
(n=9)(n=51)(n=22)(n=5)(n=9)(n=8)
аб%аб%аб%аб%аб%аб%
паравертебральные мышцы ШОП526,32854,91881,8741,2450
грудино-ключично-сосцевидная2549,01777,3-741,2562,5
трапециевидная2345,11881,81157,9675,0
над- и подостные210,52345,11672,7-1473,7787,5
мышца, поднимающая лопатку631,62752,922100-1263,2562,5
дельтовидная2039,31186,4526,3225,0

Ориентируясь на результаты исследований, механические изменения ОДА, возникающие при МФБС, период заболевания, степень давности и выраженность МФБС, возраст и толерантность к физической нагрузке, мы разработали комплексную программу восстановительного лечения больных миофасциального болевого синдрома шейного отдела позвоночника средствами физической реабилитации и гидрокинезотерапии. Цель данной программы - избавление пациента от боли, улучшение двигательной функции ОДА, предупреждение развития возможных осложнений, достижение в минимальные сроки стойкого адекватного восстановления нарушенных функций, приспособление больного к окружающей среде и участие в социальной сфере жизни с прежним или измененным в связи с болезнью двигательным стереотипом.

Задачами восстановительного лечения средствами ЛФК являлись: купирование болевого синдрома, улучшение репаративно-регенеративных процессов в пораженной зоне позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), устранение миофасцикулярного гипертонуса, ликвидация мышечно-тонических нарушений, дисбаланса постуральных и фазических мышц (релаксация постуральных мышц и укрепление фазических мышц), укрепление фиксационных структур шейного отдела позвоночника, устранение патобиомеханических изменений ОДА, восстановление оптимального динамического стереотипа.

Применение средств физической реабилитации в процессе восстановительного лечения предусматривало:

  • разгрузку пораженного отдела позвоночника (постельный двигательный режим, фиксирующие воротники);
  • коррекцию положением пораженного отдела позвоночника;
  • миорелаксацию;
  • миокоррекцию;
  • миотонизацию.

Для решения поставленных задач нами разработана программа комплексного восстановительного лечения, которая заключается в последовательном воздействии на мышечно-связочный аппарат шейного отдела позвоночника следующими средствами физической реабилитации:

  • Инактивация миофасциальных триггерных пунктов с помощью ишемической пунктурной анальгезии и методики растяжения мышц с последующим наложением горячего компресса.
  • Расслабление спазмированных мышц при помощи постизометрической релаксации мышц.
  • Окончательная и полная инактивации МФТП путем одномоментного применения ПИР и ишемической пунктурной анальгезии.
  • Расслабление гипертоничных мышц с одновременной активацией мышц -антагонистов при помощи методики постреципрокного мышечного торможения.
  • Окончательная релаксация спазмированных мышц и ликвидация дисбаланса тонуса постуральных и фазических мышц при помощи физических упражнений в лечебном бассейне и с помощью подводного душа-массажа.
  • Укрепление связочно-мышечного аппарата шейного отдела позвоночника и создание «мышечного воротника» при помощи физических упражнений в лечебном бассейне.
  • Аутогенная тренировка с целью обучения создания новой доминанты, перекрывающей патологический очаг

По нашему мнению, процедура лечебной гимнастики в бассейне с температурой воды 30-32 град С является процедурой выбора при состояниях, характеризующихся болевым напряжением мышц. Использование с терапевтической целью физических упражнений в водной среде основано прежде всего на воздействии таких факторов, как гидростатическое давление, компрессия, подъемная сила воды, сопротивление воды и температурный фактор, которые обусловливают снижение мышечного напряжения, достижение хорошего расслабления напряженных мышц в водной среде с возможностью одновременного укрепления ослабленных мышечных групп, снижение боли, уменьшение болевых ощущений во время выполнения физических упражнений, облегчение статики и динамики движений, способствуют формированию оптимального двигательного стереотипа, оказывают тормозное воздействие на ЦНС, снижают процессы возбудимости нервной системы и положительно влияют на психо-эмоциональный фон пациента.

Исходя из патогенетических особенностей развития миофасциального болевого синдрома и особенностей деформаций в статодинамической цепи «позвоночник-конечности», стадии развития заболевания и остроты процесса, а также индивидуальных особенностей больного мы разработали следующую практическую классификацию физических упражнений в лечебном бассейне, применяемых для лечения МФБС:

  • упражнения, направленные на расслабление постуральных мышц;
  • упражнения, направленные на укрепление фазических мышц;
  • упражнения, направленные на стабилизацию позвоночника;
  • дыхательные упражнения;
  • упражнения, направленные на коррекцию деформаций пораженного отдела позвоночника, формирование правильной осанки, способствующие выработке оптимального двигательного стереотипа;
  • упражнения, направленные на увеличение подвижности пораженного отдела позвоночника;
  • упражнения плавательного характера.

Таблица 4

Динамика проявления МФБС у больных основной и контрольной групп до и после восстановительного лечения

Степень проявления МФБСОсновная группа(n=92)Контрольная группа(n=32)
До леченияПосле леченияДо леченияПосле лечения
абс%абс%абс%абс%
Первая (легкая)1920,6%44%515,6%39,4%
Вторая (средняя)5155,4%1415,2%1959,4%1340,6%
Третья (тяжелая)2223,9%66,5%825%618,8%

После окончания курса восстановительного лечения электрография мышц шеи и плечевого пояса выявила у 76,2% больных основной группы снижение повышенного мышечного напряжение в состоянии покоя, а также повышение амплитуды мышечного сокращения при произвольном мышечном сокращении с достоверной точности р < 0,05 при легкой и тяжелой степени МФБС и с достоверностью р < 0,001 при средней степени МФБС. Тогда как в контрольной группе нормализация сократительной способности мышц выявлена только у 32,1% больных.

Как видно из таблицы 4, клиническое улучшение при применении комплексной программы восстановительного лечения наступило у 72,9% больных основной группы (достоверность р < 0,001) и только у 31,7% больных контрольной группы (р < 0,05). Результаты проведенного исследования подтверждают эффективность влияния средств гидрокинезотерапии на клиническое течение миофасциального болевого синдрома, нормализацию повышенного мышечного тонуса и улучшение биоэлектрической активности мышц (р < 0,001).

Наши наблюдения позволили определить основные показания и противопоказания к назначению физических упражнений в лечебном бассейне при МФБС шейного отдела позвоночника.

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЛГВ ЛЕЧЕБНОМ БАССЕЙНЕ ПРИ МФБС ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

  • Миофасциальный болевой синдром различной степени выраженности в подострой стадии и периоде восстановления нарушенных функций (реконвалесценции).
  • Сочетание МФБС с рефлексивными синдромами шейного отдела позвоночника.
  • Неоптимальный двигательный стереотип при МФБС.
  • Синдром вегетативной дисфункции при МФБС.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЛГ В ЛЕЧЕБНОМ БАССЕЙНЕ ПРИ МФБС ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

  • Общие противопоказания к назначению ЛФК в лечебном бассейне.
  • Частные противопоказания:

- Острый период заболевания. Вследствие нарушения кожной чувствительности и функции терморегуляции возможно переохлаждение больного с повторным обострением заболевания (занятия ЛГ в бассейне можно начинать только после купирования болевого синдрома и инактивации триггерных пунктов).
- Синдром позвоночной артерии с выраженными вестибулярными расстройствами и головокружением.
- Вертебробазилярная недостаточность с внезапной потерей сознания в анамнезе; наличие синкопальных состояний.
- Корешковые болевые синдромы в фазе обострения (при развитии МФБС на фоне дегенеративных заболеваний позвоночника). Воздействие температурного фактора может увеличить отек нервного корешка и компрессию сосудисто-нервного пучка.
- Наличие дисгемического фактора в патогенезе заболевания (при развитии МФБС на фоне дегенеративных заболеваний позвоночника).

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991. - 341 с.
2. Девлитва Ф.И. Морфофункциональная организация скелетных мышц у больных с миофасциальным болевым синдромом: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - Казань, 2004. - 42 с.
3. Епифанов В.А. Остеохондроз позвоночника. - М., 2004. - 344 с.
4. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения. - Казань, 1990. - 156 с.
5. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. - М, 2005, - 486 с.
6. Иваничев Г.А., Старосельева Н.Г. Миофасциальный генерализованный болевой (фибромиальгический) синдром. - Казань, 2002. - 163 с.
7. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. - М., 2005. - 463 с.
8. Тревел Дж.П, Симоне Д.Г. Миофасциальные боли: т. 1-2, пер. с англ., Москва, «Медицина», 1989.
9. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль. - Казань, 1995. - 205 с.
10. Simons D.G. Muscular paint syndrome. - New York, 1990. - 101 p.

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Применение средств гидрокинезотерапии в лечении миофасциального болевого синдрома шейного отдела позвоночника

Вверх