Москва: +7(495)777-90-03

 

 

 

Применение мидокалма при купировании вертеброгенных болевых синдромов

Г.Н. Авакян, Е.И. Чуканова, А.А. Никонов

Российский государственный медицинский университет, Москва

Каждый житель планеты хотя бы раз в жизни испытывает боль. Очень часто боли имеют вертеброгенное происхождение и служат проявлением дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике (остеохондроз) с вторичными корешковым и рефлекторным синдромами. Поскольку это является одной из наиболее частых причин заболеваемости и инвалидизации людей трудоспособного возраста, поиск методов эффективного лечения данной патологии имеет не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость.

Источником болей в спине может быть болевая импульсация, связанная как с самим позвоночником (связки, надкостница отростков, фиброзное кольцо, суставы, корешки), так и с другими структурами (мышцы, висцеральные органы, суставы).

Обсуждение вопроса о болях в спине невозможно без анализа сенсомоторного рефлекса. Вся ноцицептивная (специфическая болевая) импульсация поступает через задние корешки в нейроны задних рогов спинного мозга, откуда по ноцицептивным путям достигает головного мозга. Одновременно болевые импульсы активируют a- и g-мотонейроны передних рогов спинного мозга. Сенсомоторный рефлекс реализуется как в автономном режиме, так и под контролем ЦНС.

Активация передних мотонейронов приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга. При мышечном спазме происходит стимуляция ноцицепторов самой мышцы. В спазмированных мышцах развивается локальная ишемия, что вызывает вазомоторные и нейродистрофические изменения в тканях и еще большую активацию ноцицепторов мышечного волокна.

Таким образом, спазмированная мышца становится источником дополнительной импульсации в клетки задних рогов того же сегмента спинного мозга. Усиленный поток болевой импульсации соответственно повышает активность передних рогов спинного мозга, что ведет к еще большему спазму мышц. Замыкается <порочный круг>: боль - спазм мышцы - боль. Все это осложняет диагностику и лечение болей в спине.

В рамках спондилогенных болей должны быть выделены мышечные. При этом возможны как <отраженные> боли, так и, как видим, боли, обусловленные контрактурой мышц, спазмированных импульсами из позвоночника. Вот почему блокада ягодичных или грушевидных мышц купирует люмбоишиалгию.

При поясничных рефлекторных синдромах - люмбаго, люмбалгии - отмечается напряжение поясничных мышц; они визуально определяются как два паравертебральных вала толщиной с палец, а пальпаторно - как тяжи каменистой плотности. При люмбоишиалгии болевые и рефлекторные синдромы распространяются с поясничного отдела на ягодичную область и нижнюю конечность. Часто болезненны зоны трехглавой мышцы голени, наряду с этим обнаруживаются болезненные узелки в самих мышцах. Складывается типичная картина миофасциальных болей. В настоящее время при анализе люмбоишиалгий все шире используется концепция миофасциальных болей [3-5, 7].

Значение корешковой компрессии в генезе вертеброгенных болей и других расстройств чувствительности часто переоценивается. Типичная острая корешковая боль, связанная с компрессией, судя по экспериментальным данным, носит стреляющий, кратковременный характер. Но возможно развитие и более устойчивой боли, обусловленной в этих случаях ишемией, отеком, вызывающими возбуждение ноцицепторов спинномозговых корешков. Клинические проявления компрессионного синдрома - стреляющие боли, дерматомная гипалгезия, периферический парез, ослабление или выпадение глубокого рефлекса.

В связи с вышесказанным основным препаратом выбора для нас стал мидокалм (<Гедеон Рихтер>, Венгрия), или толперизон, который в последние 30 лет зарекомендовал себя как высокоэффективное и безопасное средство в лечении неврологических синдромов, связанных с болями, нарушением трофики и повышением тонуса мышц. Мидокалм является миорелаксантом центрального действия, который, снижая мышечно-скелетное напряжение, вызывает непрямой анальгезирующий эффект. Обладая мембраностабилизирующими свойствами и влияя на неопиоидную нейрональную систему, препарат оказывает также прямое антиболевое действие. Как центральный Н-холинолитик мидокалм расширяет сосуды, улучшает крово- и лимфообращение. Он хорошо переносится больными.

Несмотря на то что мидокалм действует практически на все патогенетические механизмы вертеброгенных болевых синдромов, режим дозирования, показания и противопоказания к его назначению до сих пор не до конца определены.

Целью нашей работы явились разработка, апробация и практическое внедрение методики купирования вертеброгенного болевого синдрома мидокалмом.

Задачами исследования являлись:

  • изучение влияния мидокалма на неврологичекие проявления заболевания;
  • исследование его действия на нейропсихологические характеристики больных;
  • анализ динамики электромиографических и электронейромиографических показателей в процессе лечения (после однократного введения и курса лечения);
  • оценка побочных эффектов;
  • разработка индивидуальных подходов к лечению.

В неврологической клинике кафедры неврологии и нейрохирургии №1 лечебного факультета РГМУ обследованы 28 больных (16 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 24 до 64 лет с вертеброгенным болевым синдромом. Этиологическими факторами были распространенный остеохондроз (13 больных), спондилез (5), протрузии дисков (8), спондилолистез (2). Диагноз верифицирован с помощью рентгенографии позвоночника, компьютерной магнитно-резонансной томографии спинного мозга, в случае необходимости (2 больных) - радиоизотопной сцинтиграфии.

Мидокалм вводили внутримышечно по 100 мг в течение 7 дней 2 раза в день (суточная доза 200 мг) с последующим пероральным приемом по 150 мг 3 раза в сутки на протяжении 2 нед. Помимо мидокалма, больные получали общепринятую терапию (анальгетики, салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства и др.), часть пациентов - витамины группы В ( В1612).

Во время лечения мидокалмом у обследуемых больных не отмечалось побочных реакций: головной боли, тошноты, сонливости, слабости, повышенной раздражительности, артериальной гипотонии, ощущения легкого опьянения.

В группу сравнения вошли 20 больных, получавших общепринятую идентичную терапию, но без применения препаратов, влияющих на мышечный тонус (мидокалм, скутамил Ц и т.п.) и нервную проводимость (витамины группы В и др.). Группы были сопоставимы по возрасту, этиологии и выраженности болевого синдрома.

Клинико-неврологическое исследование проводили с количественной оценкой статуса пациентов по коэффициенту бытовой адаптации, шкалам общей суммарной оценки неврологического дефицита (максимальный балл 45), балльной оценке выраженности болевого синдрома (максимальный балл 10) (табл. 1), тонического болевого спазма (максимальный балл 3), выраженности симптомов натяжения.

Таблица 1. Шкала оценки интенсивности болевого синдрома
Интенсивность боли:
+ Легкая
++ Средняя
+++ Интенсивная
Утренняя ригидность:
+ Около 10 мин
++ 30 мин
+++ 1 ч и более
Ходьба:
+ 100-200 м без затруднений
++ С затруднением
+++ Неспособность
Причесывание:
+ Легко выполняет
++ С затруднением
+++ Неспособен

Нейропсихологическое тестирование включало использование шкалы тревоги (Тейлора) и теста личной тревожности (самоопросник уровня личностно-реактивной тревожности Спилбергера - Ханина), а также шкал внимания и социальной адаптации (по пробе CF-2A Кеттелла).

Помимо клинического и нейропсихологического, всем больным в динамике проводилось нейрофизиологическое исследование, включавшее электромиографию и электронейромиографию [1, 2, 6].

Электронейромиографическое исследование проводили в 1-е сутки лечения до и через 1,5 ч после внутримышечного введения препарата, а также после курса лечения.

Оценку клинико-неврологического статуса и нейропсихологическое тестирование осуществляли в эти же сроки, а также в конце первой недели лечения.

Анализ результатов исследований проводили на стандартном IBM-совместимом компьютере, материал обрабатывали с помощью современных статистических программ.

Больных разделили на две группы. 1-ю группу составили 18 больных, у которых этиологическим фактором был распространенный остеохондроз и в неврологическом статусе не отмечалось симптомов выпадения (рефлекторный синдром), 2-ю группу - 10 пациентов с поражением позвоночника (корешково-компрессионный синдром). Во 2-й группе статистически достоверной корреляции между выраженностью болевого синдрома и наличием симптомов выпадения в начале лечения отмечено не было. С учетом клинической картины этим больным мы дополнительно назначали витамины В1612 (по 10 инъекций на курс) или мильгамму.

У больных 1-й группы через 1,5 ч после однократного внутримышечного введения мидокалма (100 мг) отмечалось статистически достоверное снижение выраженности болевого синдрома, симптомов натяжения и увеличение коэффициента бытовой адаптации (табл. 2).

Таблица 2. Динамика неврологических расстройств (в баллах) через 1,5 ч после однократного введения мидокалма
Показатели 1-я группа 2-я группа
  до лечения после 1-го введения мидокалма контроль до лечения после 1-го введения мидокалма контроль
Болевой синдром 8,2 0,6 7,6 0,7* 7,9 0,5 7,1 0,9 5,8 0,7* 7,3 1,0
Тоническое напряжение прямых мышц спины 2,6 0,1 2,5 0,2 2,7 0,2 2,2 0,4 2,0 0,6 2,3 0,3
Cимптомы натяжения 27,3 2,1 36,4 2,4* 29,0 1,2 33,1 1,3 38,2 2,7* 34,0 1,8
Kоэффициент бытовой адаптации 69,3 3,1 78,9 4,8* 70,8 3,7 62,9 4,2 68,1 5,8 61,1 5,4
Суммарный показатель неврологического дефицита - - - 31,4 1,6 28,9 2,3 32,8 1,3
Примечание. Здесь и в табл. 3-6 звездочками отмечены достоверные различия с показателями до лечения.

Во 2-й группе также отмечена статистически достоверная положительная динамика болевого синдрома, однако не зафиксировано существенного влияния на коэффициент бытовой адаптации и суммарный показатель неврологического дефицита.

На 7-й и 21-й дни (табл. 3) установлено достоверное снижение под влиянием мидокалма выраженности болевого синдрома и увеличение по сравнению с контролем коэффициента бытовой адаптации, который составил в 1-й группе 100, во 2-й 96,4 2,8.

Таблица 3. Динамика клинических симптомов (в баллах) при лечении вертеброгенного болевого синдрома
Момент исследования Болевой синдром Тоническое напряжение прямых мышц спины Тоническое напряжение прямых мышц спины Симптомы натяжения Kоэффициент бытовой адаптации Суммарный показатель неврологического дефицита
  мидокалм контроль мидокалм контроль мидокалм контроль мидокалм контроль мидокалм контроль
1-я группа
До лечения 8,2 0,6 7,9 0,5 2,6 0,1 2,7 0,2 27,3 2,1 29,0 1,9 69,3 3,1 70,8 3,7 - -
7-й день 3,6 0,5* 6,5 0,4 1,7 0,1 2,5 0,3 65,7 2,9* 41,4 3,8 89,4 4,8* 71,1 3,5 - -
21-й день 1,9 0,4* 4,6 0,7* 0,4 0,07* 1,6 0,3 78,9 3,6* 60,8 4,7* 100 2,9* 82,6 4,9 - -
2-я группа
До лечения 7,1 0,9 7,3 1,0 2,2 0,4 2,3 0,3 33,1 1,3 34,0 1,8 62,9 4,2 61,1 5,4 31,4 1,6 32,8 1,3
7-й день 2,9 0,2* 6,0 0,3 1,4 0,1 2,0 0,2 70,1 4,3* 45,3 3,8 82,9 5,3* 68,7 5,9 22,1 2,6 29,3 2,9
21-й день 1,2 0,2* 2,3 0,4* 0,7 0,05* 1,1 0,1 80,8 3,1* 64,3 3,1* 96,4 2,8* 77,8 3,7 7,5 2,1* 14,8 3,7

 

 

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова

Источник: https://www.mediasphera.ru/

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Применение мидокалма при купировании вертеброгенных болевых синдромов.

Вверх