Психоэмоциональные и личностные характеристики при хронических болях в спине

М.Г. Чухрова, проф. НГПУ; Л.В. Джулай, канд.мед.наук, врач-невролог, г. Новосибирск,
E-mail: valery.gafarov@gmail.com

Описаны психологические состояния пациентов с вертеброгенными болями и их личностные особенности, высказывается предположение о патогенетическом единстве хронических болей и репрессивно-депрессивного синдрома.
Боли в спине, или боли в нижней части спины , (low back pain), распространенность которых в развитых странах достигает 50-80%, представляют серьезную проблему современной ме­дицины. В основе боли в спине у большинства пациентов ле­жат морфо-функциональные мышечноскелетные причины, которые касаются межпозвонковых дисков, тел позвонков, межпозвонковых фасеточных суставов (остеохондроз, спон­дилоартроз и другие дегенеративные заболевания позвоноч­ника). В последние десятилетия отмечен значительный рост хирургической активности при вертебральной патологии. Однако при хирургическом лечении болевые ощущения в ряде случаев остаются практически без изменений, приобре­тают хронический характер и мало поддаются симптоматиче­ской терапии. Качество жизни таких пациентов не улучшает­ся, несмотря на хирургическое вмешательство. Интерес пред­ставляют клинические наблюдения, когда болевой синдром остается практически без изменений после безупречного по технике оперативного вмешательства. Исследования не нахо­дят морфологического субстрата для болевого синдрома. Причины данного типа болей могут лежать в психологиче­ском профиле пациентов, когда под маской поясничных болей скрывается депрессивное состояние, маскируется под вертеброгенный болевой синдром. Причем депрессивное состояние вовсе не исключает остеохондроз позвоночника, а часто со­путствует ему. Роль психологических факторов в патогенезе хронических болей в спине на сегодняшний день малоизучен­на.
Цель исследования: изучение психологических харак­теристик пациентов с хроническими болями в спине после оперативного вмешательства (Failed Back Surgery Syndrome).
Методы исследования. Под наблюдением находились 106 пациентов, которые были обследованы психологом до и после операции по поводу хронических болей в спине. Среди обследованных было 58 мужчин и 48 женщин в возрасте от 23 до 62 лет (44,6 + 5,23). Выраженность болевого синдрома оценивали по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), которую заполнял сам больной. Изучение психологи­ческого статуса пациентов включало оценку эмоционального состояния и личностных особенностей. Уровень ситуатив­ной (реактивной) и личностной тревожности изучали с помо­щью «Шкалы Спилбергера-Ханина». Данный опросник по­зволяет оценить тревожность как личностное свойство паци­ента, что подразумевает устойчивую характеристику, отра­жающую предрасположенность личности к тревоге, и как эмоциональную реакцию на стрессовую ситуацию, характери­зующуюся субъективно переживаемыми эмоциями: напряже­нием, беспокойством, озабоченностью, нервозностью. Изуче­ние индивидуально-психологических особенностей пациентов проводилось с помощью методики многофакторного исследо­вания личности Р. Кэттелла (16 PF).
Результаты. Из 106 пациентов, прооперированных по поводу вертеброгенного болевого синдрома, через 7-10 дней болевой синдром по данным ВАШ уменьшился незначительно или практически не уменьшился в 14 случаях (13,2%), из них было 8 женщин (возраст от 35 до 56 лет) и 6 мужчин (возраст от 43 до 62 лет). Через 30 дней после операции у этих пациен­тов болевой синдром оставался в пределах 70-80% от исход­ного, измеренного до операции. Табл. 1. Все эти пациенты были подробно обследованы с помощью рентгенологическо­го, магниторезонансного, неврологического методов, прове­дена детальная клиническая оценка неврологического статуса. Патоморфологического субстрата для хронических болей не выявлено.
По шкале Спилбергера-Ханина у всех пациентов из 1 группы со стабильным болевым синдромом выявлены высо­кие показатели по шкале личностной тревожности - 62,4 + 4,15 баллов, при нормальных показателях по шкале ситуа­тивной тревожности - 32,6 + 3,67 баллов. Для сравнения во 2 группе эти значения составляли 46 + 4,23 и 28 + 4,76 баллов соответственно. В отношение показателей личностной тре­вожности между двумя группами различия статистически достоверны при p< 0,05.
Таблица 1
Болевой синдром по ВАШ      _


Группы

До   опера­ции

Через 30 дней после операции

Группа 1 -
незначительное снижение боли (14 чел.)

8,5 + 2,3

7,1 + 2,1

Группа 2 -
значительное снижение боли (92 чел.)

7,42 + 2,1

2,9 + 1,4

По данным личностного опросника Кеттела, у пациентов 1 группы удалось выявить констелляции личностных факто­ров, сопутствующих болевому синдрому. По блоку факторов B, M, Q1 это преимущественно низкие значения, характери­зующие конкретность и ригидность мышления, склонность к эмоциональной дезорганизации мышления, практичность, добросовестность, ориентация на внешнюю реальность и об­щепринятые нормы, некоторая ограниченность и излишняя внимательность и придирчивость к мелочам; консерватив­ность, неприемлемость новых идей, морализаторство, отрица­тельное отношение к переменам. По блоку личностных фак­торов, характеризующих эмоционально-волевые особенности - C, G, I, O, Q3, Q4, - это высокая нормативность поведения, следование запретам, ригидность установок, низкая толерант­ность по отношению к фрустрации, склонность к лабильности настроения, раздражительность, утомляемость, невротичность, ипохондрия. Это суровость и черствость по отношению к окружающим, низкая способность к сопереживанию, сочув­ствию, пониманию как своих чувств и эмоций, так и других людей. Тревожность и ранимость, основанная на ломке сте­реотипов и ригидных установок. Хороший контроль эмоций и поведения, связанный с дефицитом эмоциональных проявле­ний. Напряженность, фрустрированность, взвинченность, наличие возбуждения и беспокойства, которые проецируются на соматическую сферу. Состояние фрустрации, которое ха­рактерно для пациентов 1 группы, связано не столько с боле­вым синдромом, сколько с внутренней неудовлетворенностью стремлений, повышенной мотивацией и неадекватностью са­мооценки. В отношении коммуникативных свойств и особен­ностей межличностного взаимодействия (факторы A, H, F, E, Q2, N, L) - это необщительность, замкнутость, безучастность, ригидность и излишняя строгость в оценке людей, скрытая враждебность. Скептическое настроение, холодность по от­ношению к окружающим и своим близким, завышенные тре­бования к ним, связанные с ригидностью установок, не уве­ренностью в своих силах, повышенной чувствительностью к угрозе. Склонность все усложнять, постоянная озабоченность и тревожность, пессимистичность, ожидание неудач. Чопор­ность, скучность и вялость в сочетании с экстрапунитивными тенденциями, эгоцентричностью, ревностью, завистью, по­дозрительностью. Недоброжелательность, обращение интере­сов только на самого себя, зацикленность на соматическом здоровье и телесных ощущениях, бедный внутренний мир и закрытость для окружающих.
В социальном статусе пациентов 1 группы выявились неблагоприятные тенденции, которые самими пациентами трактовались как «непереносимые», «трудные», «тяжелые»: это завышенные требования среды, неспособность справиться с ситуацией, необходимость ухода за больными родственни­ками, внуками, конфликтные ситуации на работе и т. п. У всех пациентов 1 группы выявлялась неосознанная желательность болезни как средство ухода от проблем и социально приемле­мого решения ситуации.
В целом профиль личности по методике Кеттелла позво­ляет заподозрить у пациентов 1 группы выраженный алекси-тимический радикал, когда из-за ограниченного осознания эмоций и когнитивной переработки аффекта происходит за­мыкание неотреагированных эмоций на соматическом уровне, что в конечном итоге приводит к усилению физиологических реакций на психологические стрессоры и развитию психосо­матических заболеваний. Для них же была характерна ангедония - неспособность получать удовольствие от жизни, мрач­ность и пессимистичность как черта характера, низкий энер­гетический уровень. Высокий уровень тревоги, достигающий степени клинически выраженного тревожно-депрессивного состояния. Это объяснимо с точки зрения нейрофизиологии, поскольку ангедония и тревожно-депрессивный синдром свя­заны с обменом серотонина, который известен не только как «медиатор счастья», дефицит которого приводит к ангедонии, но и способен провоцировать отдельные виды личностной тревоги [1; 2]. Серотонинергические агенты: модулируют ге­доническое поведение, играя роль уникального биологическо­го триггера, переключая мозг в режим «напряжение» или «удовольствие», вызывая в первом случае повышенную тре­вожность, соматоформные синдромы и социальную дизадаптацию, а во втором случае - состояние счастья. Все зависит от установки, которая в данном случае срабатывает против само­го больного.
Нам представляется, что 1 группа пациентов представля­ет психосоматический вариант вертеброгенного болевого синдрома - как вариант выражения чувств в телесных иннер­вациях, закрепившийся в силу ситуативных совпадений с оп­ределенными переживаниями, либо как неспецифический акт, не связанный с переживаниями и выполняющий функцию разрядки напряжения.
В процессе психологического интервью особый акцент был сделан на особенностях психологического климата и сти­ля воспитания в семьях пациентов с хроническими болями в спине. У всех без исключения пациентов 1 группы были вы­явлены специфические установки запретов на двигательную активность, на торможение психомоторного возбуждения в детстве, на формирование комплекса забот, обязанностей, гиперответственности, на подавление выражения эмоций с акцентом на высокие моральные принципы. Репрессивное воспитание, активное подавление и торможение агрессивных и сексуальных импульсов, а также наличие чрезмерно разви­того Суперэго формирует малоадаптивный психологический защитный механизм - репрессию. Этот защитный механизм предполагает сознательное вытеснение беспокоящего мате­риала (негативных эмоций, в т.ч. тревоги, агрессии) в область подсознательного, что в свою очередь способствует возникно­вению и нарастанию ангедонии и депрессии, которые прояв­ляются особенно ярко у пациентов 1 группы.
Таким образом, психоэмоциональное состояние пациен­тов с вертеброгенным болевым синдромом, которым опера­тивное вмешательство не принесло улучшения, складывается из следующих основных признаков: это ощущение постоян­ного напряжения вследствие механизма подавления, который препятствует свободному выходу психической энергии; это нарастание внутренней, «скрытой» агрессивности и враждеб­ности в сочетании с ангедонией - хроническим, многолетним дефицитом удовольствия, это депрессия - целый комплекс ощущений и чувств, из которых наиболее характерны низкая самооценка, чувство вины и ощущение груза забот.
Все эти негативные эмоциональные состояния, которые можно охарактеризовать как репрессивно-депрессивный синдром, при длительном существовании способны вызвать из­менение активности серотонинергической и дофаминергиче-ской нейромедиаторных систем, что вместе с обнаруженным у этих пациентов эмоционально зависимым напряжением в паравертебральных мышцах (вследствие постоянно подавляе­мого психомоторного возбуждения) может служить психосо­матическим компонентом вертеброгенного болевого синдрома и предсказывать возможную неэффективность оперативного вмешательства.
Заключение
Психосоматические взаимоотношения играют веду­щую роль при формировании болевого синдрома в нижней части спины. Психометрически определяемые особенности пациентов с хронической вертеброгенной болью, для которых оперативное вмешательство неэффективно, нельзя определять как вторичные, возникшие в результате болезни. Эти особен­ности специфичны для данного рода пациентов и определяют, формируют, провоцируют болезнь. Выраженность болевых ощущений в области позвоночника не всегда соответствует степени органических изменений, но коррелирует с личност­ными особенностями. Болевой синдром сопровождается из­менением эмоционального состояния вследствие неразделенности сенсорного и эмоционального компонентов психиче­ской реакции. Болевые ощущения связаны с тягостным эмо­циональным фоном настолько тесно, что остаются в сознании даже тогда, когда исчезает материальный субстрат для их возникновения. Патогенетические механизмы хронической боли и выявленных психопатологических состояний могут быть сопряженными. Существует необходимость вниматель­ного анализа психологического состояния пациентов с вертеброгенным болевым синдромом, которым показано опера­тивное вмешательство, с целью выявления скрытого репрес­сивно-депрессивного синдрома, который помешает достиг­нуть хорошего результата вследствие операции.
1. Биохимия мозга / под ред. И.П. Ашмарина. - М., 1999.
2. Калуев, А.В. Мозговые системы подкрепления и аверсии или единый адаптивный континуум? // Материалы Х1 Междунар.симп. «Эколого-физиологические проблемы адаптации». - М.: Изд.-во РУДН, 2003.
Статья поступила в редакцию 10.02.10
МИР НАУКИ, КУЛЬТУРЫ, ОБРАЗОВАНИЯ. № 1 (20) 2010

Мнение специалистов Клиники здорового позвоночника «Стайер»:
В настоящее время предпринимается много попыток объяснить  синдром неудачной операции (FailedBackSurgerySyndrome).
Мы согласны с мнением авторов статьи, что в большинстве случаев оперативное лечение не облегчает состояние пациента и болевой синдром.
По нашему мнению оперативное лечение в большинстве случаев значительно ухудшает состояние пациентов с межпозвонковыми грыжами и может привести к серьезным осложнениям, которые не возникли бы у пациента, если бы он не подвергся оперативному лечению.
Именно поэтому показания к оперативному лечению должны быть более строгими, операции должны проводиться только для предотвращения грозных осложнений межпозвонковых грыж и ни в коем случае не рекламироваться как единственный способ их лечения.
Исследования авторов по поводу психологического состояния пациентов с болевым синдромом после оперативного лечения объясняется довольно просто. Пациенты с синдромом хронической боли и соответственно с низким болевым порогом испытывают депрессивное состояние, т.к. после операции болевой синдром не уменьшился, а иногда и увеличился. Такую депрессию можно рассматривать как крушения надежд пациента на выздоровление и  улучшение качества его жизни.

 

 

  • Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
  • метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

    метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.
Мы Вконтакте Мы на facebook Мы в twitter

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Психоэмоциональные и личностные характеристики при хронических болях в спине

Вверх